Case Discussion < Presentation of Case > 　　A 21-year-old man, previously healthy, presented to the emergency departement because of fever and generalized rash for two days. He is a Malaysian and traveled to Taiwan on 2013/10/21 (D0). He had visited Kaohsiung, Nantou and Taipei during this trip. However, a fever developed on 2013/10/31 (D+10). The erythematous rash appeared at his face, which extended to the trunk and four extremities, including bilateral palms on the same day, followed by red eyes, general malaise, and anorexia. He denied myalgias, headaches, cough, sputum production, sore throat, abdominal pain, diarrhea or dysuria. There were no contacts with sick people or animals. He did not smoke, consume alcohol or betel nut, or use illicit drug. There was no illicit drug use or unprotective sex in recent 3 months. No hereditary diseases or malignant disease was noted among his family members. Prior vaccination history was unknown. 　　 On examination when he was admitted to the emergency department on 2013/11/2 (D+12), the temperature was 36.1℃, the pulse rate 78 beats per minute, the respiratory rate 17 breaths per minute, and the blood pressure 128/65 mm Hg. Bilateral bulbar conjunctiva were injected but no oral lesion or palpable lymph node was noted. Numerous erythematous papulo-squamous rashes at the face, trunk and limbs were noted; some rashes became confluent (figure 1) . The results of laboratory studies are showed in table 1. He was admitted to an airborne isolation room because a tentative diagnosis of contagious viral infection was made. After admission, serology tests for rubella and measles IgM antibodies were checked but both revealed negative findings. Supportive treatment was given. A blood sample was submitted to the reference laboratory of Taiwan Centers for Disease Control for Rubella RNA detection using RT-PCR assay, which was reported positive. Skin rash gradually resolved with symptomatic treatment and there was no more fever since 2013/11/4 (D+14). He was discharged after 10 days of hospitalization. Table 1. Results of the laboratory studies. 1. CBC and differential count: WBC /μl RBC M/μl Hb g/dl Plt K/μl Hct % MCV fL Band % Seg % Baso % Eos % Mon % Lym % 4560 5.65 15 174 44.6 77.7 1.5 59.6 0.2 0 11 27.9 2. Biochemistry: ALT U/L T-bil mg/dL Cre mg/dL Na mmol/L K mmol/L 36 0.37 1.0 131 4.6 3.Coagulation profile PT (S) PT INR PTT (S) 10.3 0.96 33.1 < 討論 > 　　本病例為德國麻疹 (Rubella) 個案。德國麻疹病毒 (Rubella virus) 為單股RNA病毒，在一開始時曾經被誤認為是麻疹 (Measles) 或是猩紅熱 (scarlet fever) 的一種變異型，直到1962年德國麻疹病毒才被分離出來，而早在1941年時，澳洲眼科醫師 (Norman Gregg) 就觀察到患有先天性白內障小嬰兒，媽媽在懷孕早期時常會有得到德國麻疹紀錄，也因此第一次描述了先天性德國麻疹症候群 (congenital rubella sydrome) 這個名詞[1] 　　 德國麻疹的傳染不需要任何的媒介，人類是目前已知唯一宿主，主要經由接觸病人的鼻咽分泌物而傳染，如經由飛沫或與病人直接接觸而傳染。病人約略可以分成兩個族群：(1)後天性德國麻疹 (acquired rubella) (2)先天性德國麻疹症候群 (congenital rubella syndrome)。後天性德國麻疹 (acquired rubella) 症狀通常都相當輕微，只需要症狀治療即可。常見症狀有紅斑丘疹 (maculopapular rash)、輕微發燒、關節疼痛、倦怠、結膜炎以及一些上呼吸道感染的症狀。紅斑丘疹通常一開始是出現在臉，之後向下延伸到全身，大概三天之後就褪去，因此也有人稱它為三日疹。有些病人可以在枕部、耳後可摸到淋巴結。診斷的方法包含血清學 (serology) 及病毒學 (virology)[2, 3]。血清學又可分為兩種：(1) 偵測IgM antibody (2) 比較IgG antibody titer在急性期 (紅疹出現後7-10天) 與恢復期 (紅疹出現後14-21天) 是否有四倍上升。值得注意的是，急性感染後IgM antibody 約可持續六週，但假如偵測時間是在紅疹出現五天以內的話，可能會有偽陰性 (false negative)，本案例中的病人是在紅疹出現後第四天採檢，因此可能發生偽陰性。病毒學檢查的檢體包含血液以及鼻咽分泌物，目前多是倚靠反轉錄-聚合(西每)鏈式反應 (RT-PCR) 來偵測，病毒可被偵測時間大約兩週，以紅疹出現後第四天前後被偵測到的比例最高。先天性德國麻疹症候群病人則是由媽媽在懷孕時透過胎盤將病毒傳染給小嬰兒，尤其在懷孕前三個月 (first trimester) 發生的比率最高。懷孕早期感染到德國麻疹病毒可能會導致胎死腹中、流產、早產或是先天性缺陷 (congenital defect)，而這些先天性缺陷的嬰兒統稱為先天性德國麻疹症候群，主要的缺陷包含先天性心臟病、腦部病變、耳聾跟白內障等等 (table 2)[2]。診斷的方法除了前述提到的病毒學以及血清學外，主要是依靠臨床判斷。在先天性德國麻疹症候群病人，IgM antibody 出現可長達一年，但假如偵測時間是在出生一個月以內的話，可能會有偽陰性，這一類的病人體內帶有病毒可長達一年，以出生六個月內被偵測的比例最高。 　　在台灣，於1958-1959年、1968年及1977年間曾發生三次德國麻疹大流行，之後德國麻疹在國內變成地方性傳染病，除了1992年時，發生一起10,945例報告病例之中型流行以外，不再出現全國性的德國麻疹大流行[4]。德國麻疹屬於第二類傳染病須於24小時內通報，當出現: (1) 急性全身出現斑丘疹； (2) 耳溫或肛溫≧37.2℃； (3) 關節炎、關節痛、急性頸部或頭部淋巴腺腫大、或結膜炎等症狀之一者或是符合前述所提的診斷條件即須通報。先天性德國麻疹症候群則屬於第三類傳染病，需於一周內通報。當有小於一歲孩童或死產嬰兒，出現下列第一項之任何一種缺陷及第二項之任何一種缺陷，或第一項中之任兩種缺陷者: (1) 先天性白內障、先天性青光眼、色素性視網膜病變、失聰、先天性心臟病（常見：開放性動脈導管、周邊肺動脈狹窄）。(2) 紫斑症、閉塞性黃疸（24 小時內發生）、脾腫大、小腦症、心智發育遲緩、腦膜腦炎或長骨放射線透度異常時，即需通報。德國麻疹感染並無特別治療方式，症狀一般相當輕微不需要治療，但假如是懷孕婦女且在懷孕初期感染的話，常會造成嚴重的胎兒缺陷，也因此預防更重於治療。德國麻疹疫苗在1969年正式核准上市，我國是在1986年起對國三女生進行施打，於1992年後針對國三以下的學生施打一劑麻疹－腮腺炎－德國麻疹疫苗 (MMR)。現行規定則是出生滿12個月及滿5歲至入國小前各接種一劑麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗(MMR)。即便大部分已開發國家都已經將德國麻疹疫苗列入嬰幼兒預防接種時程 (Figure 2) [5]，但不時仍有疫情傳出，在日本2013/1-2013/5期間，即有5442個感染病例[6]，分析其中感染的病人主要都是沒有接種過疫苗的成年男性，也因此可知接種疫苗才是預防此種疾病最好辦法。 < 參考文獻 > Gregg N. McA. Congenital cataract following German measles in the mother. Trans Ophthalmol Soc Aust 1941;3:35–46 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th Edition. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th 台灣衛生福利部疾病管制署網站，疾病介紹：德國麻疹 http://www.who.int/ ationwide rubella epidemic--Japan, 2013 MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013 Jun 14;62(23):457-62   繼續教育考題 1. (A) 下列何者是德國麻疹病毒的宿主？ A 人類 B 環紋家蚊 (Culex annulus) C 豬 D 老鼠 E 以上皆有可能 2. (E) 下列何者是後天德國麻疹病毒感染可能的症狀？ A 發燒 B 倦怠 C 全身性紅斑丘疹 (Maculopapular rash) D 關節疼痛 E 以上皆有可能 3. (D) 現行台灣的德國麻疹疫苗是在何時施打？ A 出生24小時內 B 一個月大 C 六個月大 D 滿十二個月及滿五歲至國小入學前各接種一劑 E 國三時 4. (A) 在下列何種狀況下，血清學的診斷容易有偽陰性 (false negative) A 對於後天性德國麻疹病人，在紅疹出現後第三天偵測IgM antibody B 對於後天性德國麻疹病人，在紅疹出現後第十天偵測IgM antibody C 對於先天性德國麻疹症候群病人，在出生後二個月時偵測IgM antibody D 對於先天性德國麻疹症候群病人，在出生後六個月時偵測IgM antibody 5. (D) 關於後天性德國麻疹的治療，何者正確？ A 給予抗病毒藥 tamiflu (oseltamivir) B 給予抗病毒藥 acyclovir C 給予抗病毒藥 foscarnet D 沒有藥物，以支持性治療為主 6. (C) 下列哪一向不是先天性德國麻疹症候群病人容易得到的缺陷？ A 小腦症 (Microcephaly) B 先天性心臟病 C 腎臟發育不全(Renal hypoplasia) D 白內障 (Cataract) E 耳聾 (Deafness) 答案解說 ( A )德國麻疹的傳染不需要任何的媒介，人類是目前已知唯一宿主，主要經由接觸病人的鼻咽分泌物而傳染，如經由飛沫或與病人直接接觸而傳染。 ( E )後天性德國麻疹 (Acquired Rubella) 症狀通常都相當輕微，只需要症狀治療即可。常見症狀有紅斑丘疹 (maculopapular rash)、輕微發燒、關節疼痛、倦怠、結膜炎以及一些上呼吸道感染的症狀。紅斑丘疹通常一開始是出現在臉，之後向下延伸到全身，大概三天之後就褪去，因此也有人稱它為三日疹。有些病人可以在枕部、耳後可摸到淋巴結。 ( D )台灣是在1986年起對國三女生進行施打德國麻疹疫苗，於1992年後針對國三以下的學生施打一劑麻疹－腮腺炎－德國麻疹疫苗 (MMR)，現行規定則是出生滿12個月及滿5歲至入國小前各接種一劑麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗(MMR) ( A )後天性德國麻疹在急性感染後IgM antibody 約可持續六週，但假如偵測時間是在紅疹出現五天以內的話，可能會有偽陰性 (false negative)。先天性德國麻疹IgM antibody可長達一年，但假如偵測時間是在出生一個月以內的話，可能會有偽陰性 (false negative)。 ( D )後天性德國麻疹 (Acquired Rubella) 症狀通常都相當輕微，只需要症狀治療即可。 ( C )先天性德國麻疹症候群，主要的缺陷包含先天性心臟病、腦部病變、耳聾跟白內障等等 (Figure 2)[2]