| Presentation of a case
An 82-year-old woman had been in her usual state of health until one month earlier before this evaluation, when foamy urine, lower extremities edema and weight gain (5 kg in 1 month) developed. She had been taking allopurinol for gout prophylaxis, celocoxib for pain in recent 2 months and enalapril for hypertension. Over the next several days, she began to experience shortness of breath, dizziness, poor appetite, and decrease of urine amount. As a result, she was brought to the emergency department because of altered mental status.
On examination, she was in respiratory distress with use of accessory muscle. She was afebrile and the blood pressure was 88/54 mmHg, the heart rate, 92 beats per minute, and the respirations 30 breaths per minute. The oxygen saturation was 98% while she was breathing oxygen using nasal cannula at a rate of 3 L/min. Other than the fine crackles at the bilateral lower lungs and 2+ bilateral pitting edema of the lower legs, the remainder of the examinations was unremarkable.
A chest radiograph showed mild pulmonary edema. A urinalysis revealed 4+ protein and negative blood. Serum creatinine was 6 mg/dL, albumin 2.1 g/dL, blood glucose 138 mg/dL (nonfasting), sodium 130mEq/L, potassium 5.8 mEq/L, bicarbonate 8mEq/L, and chloride 92 mEq/L. Tests for blood ketone and lactate acid were within normal limits.
Emergent hemodialysis was initiated when a diagnosis of acute kidney injury and metabolic acidosis was made. Celocoxib and enalapril were discontinued. A renal biopsy was performed to investigate the cause of nephrotic syndrome and an acute worsening of renal function. The pathological findings showed combinations of minimal change disease and interstitial nephritis (with a T-cell infiltrate and minimal eosinophil accumulation). One month after discontinuation of celocoxib and enalapril, the renal function recovered to her baseline level.
討論
老年人發生急性腎損傷(acute kidney injury)的風險很高，大於70歲以上的老年族群之急性腎損傷的發生率甚至是一般人的3.5倍以上，一般而言，老年人發生急性腎損傷最主要的原因是腎前性腎衰竭(約30%)及阻塞性腎衰竭(約25%)，此外，老年人也較常接受侵入性治療、服用較多的藥物(例如止痛藥及注射顯影劑)，而且老化的過程也較容易使腎臟受到藥物的影響而造成急性腎損傷的狀況發生。
隨著年齡的增加，縱使沒有甚麼特別的疾病，腎臟在結構上、細胞層面及功能上都會有些許的改變，例如腎臟質量(renal mass)的減少及有功能的腎元數量減少等變化1，在45歲之後，腎絲球濾過率(glomerular filtration rate; GFR)會以每年約1 ml/min的速度下降，除了上述的變化外，腎臟的血流也會以每十年約10%的速度緩慢下降，腎臟血流的下降可能和老年人較高的腎臟血管阻力和一氧化氮(nitric oxide)的產生下降有關，而如此腎臟血液動力學的變化也使的急性腎損傷較容易發生在老年族群，特別是當發生脫水的情形時，老年人的腎臟會因為自我調節能力的減弱而造成腎臟血流急速的下降，若加入其他的危險因子，就可能導致急性腎損傷的發生。急性腎損傷傳統上是藉由血清肌酸酐的上升或尿量的減少來診斷，不過老年人的血清肌酸酐(serum creatinine)可能會因為肌少症而低估，因此臨床醫師要格外的警覺。
到底急性腎損傷對於老年人會有甚麼影響呢？發生急性腎損傷的老年人短期的死亡率甚至可以高達40%，而最近研究中甚至發現，就算只有些微肌酸酐的變化都可能會增加長期的死亡率2，而老化也會影像腎臟受損細胞的修復和再生，發生過一次急性腎損傷的老年人，之後發生末期腎衰竭(end-stage renal disease; ESRD)的機會甚至比一般老人高13倍之多，若老年人本身就有慢性腎臟病，在發生急性腎損傷後進展到末期腎衰竭的機會甚至比一般老人高達41.2倍之多3。
有效處理急性腎損傷的方式除了腎臟代替性療法(renal replacement therapy)之外沒有更有效的方式，腎臟代替性療法在老年人的適應症和其他年齡層並無不同，只是要仔細的評估老年人的共病情形(comorbid conditions)、預後、生活品質及風險。也因為急性腎損傷治療方式有限且對日後的預後影響甚鉅，因此盡可能還是以避免急性腎損傷的發生為主，例如要辨識出高危險的病人族群，避免腎毒性藥物的使用及避免感染等。
此個案是典型非類固醇類消炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drug)之超敏反應(hypersensitivity reaction)的現象，特別容易發生在老年族群，無論是第一型或第二型環氧化酵素抑制劑(cyclooxygenase I and cyclooxygenase II inhibitors)的藥物都可能會發生4,5 ，而其最主要的臨床表現就是以突然發生的腎病症候群(nephrotic syndrome)及急性腎損傷來表現，病理上的變化則是合併微小病變性腎病(minimal change disease)及間質性腎炎(interstitial nephritis)為主，通常在藥物停止使用之後會改善，不過老年族群可能也有一部分的人無法恢復到之前正常的腎功能，所以使用這些藥物時要格外小心。
另外老年人發生腎病症候群時，若沒有相關的用藥史，需要注意是否有腎絲球疾病的可能性，原因可以是原發性或是次發性的病變，大部分的流行病學研究發現，隨著年齡的增長，次發性的腎絲球病變(glomerulopathy)會慢慢增加，相對的，原發性的腎絲球病變則慢慢減少，最常見腎絲球病變，包括:膜性腎絲球腎炎(membranous nephropathy)、局部腎絲球硬化症(focal and segmental glomerulosclerosis)、微小病變性腎病(minimal change disease)和類澱粉沉積症(amyloidosis)。要注意的是糖尿病腎病變也是老年人腎病症候群的一個重要的原因，不過因為若懷疑病人為糖尿病腎病變時，腎臟科醫師大多不會進行腎臟切片，因此在病理學方面流行病學的統計上，糖尿病腎病變往往會被低估。關於老年族群的微小病變性腎病，也有其特殊之處，研究中發現老年人甚至有高達40%的微小病變性腎病會合併有急性腎損傷的產生6，這些病人常常會有很嚴重的蛋白尿，表現上有時候和使用非類固醇類的消炎藥很難區分。膜性腎絲球腎炎在老年人也是一個很重要的議題，因為次發性膜性腎絲球腎炎常常和惡性腫瘤相關，其和惡性腫瘤的相關性與一般老年族群相比甚至可以高達9~12倍之多，常見的包括胃癌、大腸癌、肺癌或乳癌等，因此當老年人的腎臟切片發現是膜性腎絲球腎炎時要特別注意病人是否有惡性腫瘤的可能性。
參考文獻
- Esposito C, Plati A, Mazzullo T, et al. Renal function and functional reserve in healthy elderly individuals. Journal of nephrology 2007;20:617-25.
- Coca SG. Acute kidney injury in elderly persons. American journal of kidney diseases : the official journal of the National Kidney Foundation 2010;56:122-31.
- Ishani A, Xue JL, Himmelfarb J, et al. Acute kidney injury increases risk of ESRD among elderly. Journal of the American Society of Nephrology : JASN 2009;20:223-8.
- Whelton A. Nephrotoxicity of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: physiologic foundations and clinical implications. The American journal of medicine 1999;106:13S-24S.
- Perazella MA, Tray K. Selective cyclooxygenase-2 inhibitors: a pattern of nephrotoxicity similar to traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs. The American journal of medicine 2001;111:64-7
- Waldman M, Crew RJ, Valeri A, et al. Adult minimal-change disease: clinical characteristics, treatment, and outcomes. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2007;2:445-53.
|
繼續教育考題