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感染性心內膜炎併發心臟傳導異常-病例報告
摘要
一位60歲的男性因發燒，畏寒至本院求診。這個病人在住院前的一個星期開始有發
燒，畏寒，和嘔吐的情形。經外院診斷為肺炎，並給予抗生素治療後得到改善。數日後病患症狀復
發，並合併休克及意識變化。理學檢查並未找出敗血症的確切感染病炤。接著因為出現心臟傳導異
常，在排除心肌缺血及藥物的影響之後，開始積極找尋感染性心內膜炎的證據。雖然一開始的經胸
心臟超音波並未發現贅瘤，但在強烈的臨床懷疑下，仍安排經食道心臟超音波，並發現多個位於主
動脈瓣及主動脈瓣環的贅疣。此外，病人同時併發腦中風。經抗生素治療及開刀處置後，病患的心
律恢復正常，中風造成的右側偏癱經復健後，亦有長足進步。
關鍵詞：感染性心內膜
炎（Infective
endocarditis）
心臟傳導異常（Heart conduction
disturbance）
前言
心臟傳導異常（Heart conduction
disturbance）為感染性心內膜炎重要的併發症之一，且並非罕見，在診斷或治療感染性心內膜炎時，
需提高警覺。此種併發症常代表瓣膜周圍感染的蔓延，常需即時開刀處理，以避免病情惡化。如果
已經發生傳導系統的侵犯而造成傳導阻斷時，未以開刀處置，一年的死亡率可達100﹪1。本篇文章
將報告一個感染性心內膜炎併發心臟傳導異常的病例，並回顧文獻上相關的報告。
病例報告
一位60歲的男性因發燒，畏寒而至本院求診。這個病人在住院前的一個星期開始有
發燒，畏寒，和嘔吐的情形。在外院診斷為肺炎及消化性潰瘍。經過數天的抗生素治療後，病人的
情況得到改善並出院。病人過去有五年痛風的病史；他曾於二十多年前因急性闌尾炎接受過闌尾切
除術；兩年前他曾接受大腸息肉的切除，病理診斷為增生性息肉併局部腺瘤性變化。此外，在心臟
方面並無特殊病史，亦未長期服用任何藥物。數日後，病人再度發生發燒，畏寒而至本院急診求診
。病患並無呼吸道，腸胃道或泌尿道的症狀，亦無頭痛。理學檢查發現病患意識清楚，血壓正常，
體溫為39.3度，心跳每分鐘112下，呼吸速率為每分鐘24下。頭部及眼耳鼻喉部外觀並無異常發現
。頸部柔軟，無頸動脈怒張或淋巴結腫大。雙側肺野擴張對稱，肺音清晰。心音規則，無雜音或奔
馬音。腹部柔軟，上腹有輕微壓痛，但無反彈痛；腸音正常，肝脾無腫大。後腰部無敲痛。四肢活
動無異常，亦無水腫或皮疹，週邊脈搏對稱。實驗室檢查發現白血球偏高，分類往左偏移（白血
球23520/μL，嗜中球67﹪，帶狀細胞27﹪）。生化檢查方面，尿素氮25.4mg/dL，肌酸酐1.68mg/dL，
鈉137.1mmol/L，鉀4.87mmol/L，GOT
31U/L，心肌酵素並未增高。尿液檢查未出現明顯異常。心電圖檢查發現竇性心率過快。胸部X光檢
查未發現明顯異常。腹部超音波除脂肪肝外，並無異常發現。隔天病患出現冒汗，嗜睡及頸部僵硬
，但並無局部神經學檢查異常。頭部電腦斷層掃描發現多處低密度病變位於雙側基底核及腦室旁白
質，疑為陳舊性中風。腦脊髓液檢查結果為：蛋白質89.8mg/dL，葡萄糖78mg/dL，白血球6/μL
（淋巴球：嗜中球為1：5）。雖然投與經驗性抗生素ceftriaxone，病患仍發生休克，而轉至加護
病房。於加護病房中病患發生2:1房室傳導阻斷
（圖一），因而置入暫時性心率調節器。因懷疑感
染性心內膜炎，故安排經胸心臟超音波檢查，發現有輕微僧帽辦逆流，但並未看到贅疣。住院第三
天，病患出現右側偏癱，兩眼瞳孔不等大（右側5mm，左側3mm）。眼底檢查發現雙側視網膜有Roth
式點。在感染性心內膜炎無法排除的情況下，安排經食道心臟超音波檢查，發現多個位於主動脈瓣
及主動脈瓣環的贅疣。住院第四天，四套血液培養均長出金黃色葡萄球菌，故立刻投與萬古黴素，
並照會心臟外科醫師。病患於住院第六天接受主動脈瓣膜置換術。術中在三個動脈瓣及動脈瓣環上
均有發現膿瘍。瓣膜培養的結果同樣長出金黃色葡萄球菌。術後第二天，病患心律恢復正常且未再
發生心律不整。中風後神經學上的缺損，因復健的進行，而逐漸恢復。經過六個星期抗生素的治療
後，病患順利出院。
病案分析
本病例特殊的地方在於病患一開始是以敗血症的徵候作為表現，而病炤並不明顯。
待病患發生心臟傳導上的異常之後，才開始積極尋找心內膜炎的證據。雖然臨床上並未聽到心雜音
，病患亦無特殊罹患心內膜炎的危險因子，如先天性心臟病或瓣膜的異常等，且剛開始的心臟超音
波並無發現，但血液培養的結果（金黃色葡萄球菌），及其眼睛及神經學的變化，讓我們仍大膽假
設心內膜炎存在的可能性，進而以經食道心臟超音波作小心的求證，而最後終能做出正確的診斷並
給予即時的治療。
罹患感染性心內膜炎的病人中，有4到16%會發生心臟傳導的異常，尤其當感
染的位置是主動脈瓣時比例更高1。整體而言，心臟傳導的異常中，第一度房室傳導阻斷佔最多，高
達45﹪，其次為第三度房室傳導阻斷，佔了20﹪，此外，第二度房室傳導阻斷及分支傳導異常各佔15﹪
。在主動脈瓣中，右冠狀瓣感染的蔓延通常會進入心室內中隔的膜部，而非冠狀瓣感染的蔓延常會進
入心室內中隔的後部，故均易造成傳導的異常，且因動脈瓣的位置較為靠近左右傳導分支，故發生高
度傳導阻斷如完全房室傳導阻斷或分支傳導阻斷的危險性較其它瓣膜受到感染時為高。植入的瓣膜感
染的部位主要在瓣膜環，而原始的瓣膜感染的部位主要在瓣膜上，所以植入的瓣膜較易造成傳導異常
的併發症。僧帽瓣由於解剖位置的關係，較少造成傳導異常，且多為低度的房室傳導阻斷，如第一度
或第二度的房室傳導阻斷，或上心室的心律不整，即使發生完全房室傳導阻斷，QRS波也通常是窄的 3
。
如果感染性心內膜炎的病患出現新的心臟傳導異常，尤其持續超過3到5天時，要特別小心，因為這通
常代表發炎擴散到房室結或希式傳導束，這常和瓣膜環膿瘍的形成有關。這類病患的預後較差，需開
刀治療 2。若傳導異常只是一過性的，則有可能是瓣膜周圍組織的水腫造成的
4。在正確的抗生素使用
下，仍然發生持續性的菌血症或發燒，再發性栓塞，血液動力學的改變，或新的心雜音時，也應該積
極尋找感染有無瓣膜旁蔓延的證據 3。
在評估感染性心內膜炎瓣膜旁的蔓延方面，心電圖是最簡易的方
法，其特異性可達89﹪，正預測值為66﹪，可惜敏感度不高，只有28﹪。在感染侵犯傳導系統的預測上
，敏感性則可達50﹪1。其他可用來評估心內膜炎侵犯程度的工具尚包括超音波，核子醫學檢查，電腦
斷層及核磁共振等影像學檢查，但仍以心電圖最為便利。一但有證據，便應接受開刀治療。
參考文獻
1.
DiNubile MJ, Calderwood SB, Steinhaus DM, Karchmer AW. Cardiac
conduction abnormalities complicating native valve active
endocarditis. Am J Cardiol 1986; 58: 1213-7
2. R. Wayne Alexander et al. Hurst’s The Heart
9th ed. New York: McGraw-Hill Companies, Inc.; 1998: 2205-34
3. John L. Carpenter. Periventricular extension
of infection in patients with infectious endocarditis. Review
of Infectious Disease 1991; 13: 1-138
4. DiNubile MJ, Heart block during bacterial
endocarditis: a review of the literature and guidelines for
surgical intervention. Am J Med Sci 1984; 287:
30-2
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Case Discussion
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