Case Discussion An 82-year-old, 35 kg female was brought to emergency room with consciousness disturbance. Her appetite decreased due to nausea and dizziness one week ago. She began to complain of weakness about 3 days ago and drowsy consciousness was noted one day later. There was no vomiting and urine output was normal. She has hypertension treated with amlodipine 10 mg and hydrochlorothiazide 25 mg per day. Physical examination : blood pressure 176/88 mmHg, heart rate 72 bpm. Stupor consciousness was noted. There was no edema, but decreased skin turgor was noted. Significant laboratory values are given as follows: 2002-9-20, 7PM Serum urine Na+ 105 mEq/L HCO3- 25 mEq /L Osmolality 500 mosm/kg K+ 3.1 mEq /L BUN 11 mg/dl Na+ 127 mEq /L Cl- 71 mEq /L Creatinine 0.4 mg/dl K+ 47.2 mEq /L Osmolality 218 mosm/Kg Uric acid 6.8 mg/dl Cl- 111 mEq /L 2002-9-20 Chest X ray did not show cardiomegaly and any lung lesion Brain CT showed no intracranial hemorrhage (ICH), no mass effect, and no infarction. After admission, treatments were given and the following –up laboratory data were as follows: 2002-9-21, 9AM serum Na+ : 112 mEq /L, K+: 3.9 mEq /L 2002-9-21, 7PM serum Na+ : 121 mEq /L 2002-9-22, 9AM serum Na+ : 125 mEq /L The patient's consciousness was clear at 9-22, but she became stupor again with quadriplegia at 9-26. 病情分析 有高血壓之年紀大的女性使用thiazide類藥物，常常造成低血鈉症。嚴重者可能會有weakness, consciousness disturbance等症狀出現。病人無水腫現象，但是皮膚彈性差，因此可能有體液不足現象。加上serum osmolality低， urine鈉濃度增加 ，顯示低血鈉是由於腎臟流失造成。以其資料顯示thiazide最有可能。病人已經發生意識問題，治療上除了停止thiazide外，給予hypertonic saline是合理的。但是因為發生時間已經有一星期以上，血鈉矯正速度不可以過快，以免發生central pontine myelinolysis而造成嚴重後果。 繼續教育考題 1. (C) 本病患最可能的低血鈉原因為何 A syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) B Psychogenic polydipsia C Thiazide diuretics D Congestive heart failure E Hyperglycemia 2. (B) 治療此病人何者較適當 1. 限水 2. 停止thiazide 3. 給予hypertonic saline 4. 給與5% G/W 5. 給予 furosemide A 1+2 B 2+3 C 2+4 D 1+5 E 4+5 3. (C) 根據以上描述，此病人治療後最可能發生的complication 是 A ICH B Arrhythmia C central pontine myelinolysis (CPM) D Pneumonia E Hyperglycemia 4. (C) Hyponatremia 治療時，血鈉矯正速度前24小時不可超過多少mEq /L A 05-1 B 1-2 C 10-12 D 15-20 E 25 5. (A) 何者最不像典型體液不足的表現？ A 內頸靜脈怒張 B 心跳增快 C 姿勢性低血壓 D 皮膚彈性變差 E 黏膜乾燥 6. (E) 判斷hyponatremia 的原因，常需要哪些資料？ 1. plasma osmolality 2. Blood pH 3. Body fluid status 4. Urine Na+ 5. urine pH A 1+2+3 B 1+2+4 C 2+3+5 D 2+3+4 E 1+3+4 7. (C) thiazide 的作用部位及機轉是 A proximal tubule , carbonic anhydrase inhibitor B thick ascending limb, Na+-K+-2Cl- pump blocker C distal convoluted tubule, Na+-Cl- pump blocker D collecting duct , Na+ channel blocker E collecting duct, aldosterone receptor antagonist 8. (C) 要使本病人的血鈉上升15 mEq /L 大約需要補充多少mEq Na+ ？ A 415 B 375 C 315 D 255 E 125 9. (E) 何種情況會加重血鈉矯正過快的危險？ A 低血鉀 B malnutrition C catabolic state D 以上皆不會 E 以上皆會 10. (A) 根據以上描述，本病人若ADH 上升，以下原因何者最有可能？ A ECF volume 不足 B SIADH C Lung lesion D 使用 DDAVP E tuberculosis

答案解說 (C) 病人blood osmolality 下降，不是hyperglycemia 所引起的hyponatremia。Body fluid status 評估無edema，無體液過多之現象，不是Congestive heart failure。History 中，沒有提及飲水狀況，但是尿量沒有增加，urine osmolality 500mosm/kg，不是polydipsia。Decreased skin turgor 是體液不足的表現，不過對於老年人並不好評估。SIADH 無法排除，但是血中uric acid 是正常並不低，不像SIADH 之表現。因此，thiazide 引起之hyponatremia 最有可能。 (B) 病人有consciousness change 的表現，且血鈉小於120 mEq /L，治療上先給予hypertonic saline 來矯正此低血鈉狀態。而造成低血鈉的藥物也必須停止。其他治療並不適當。 (C ) first 24hours，血鈉矯正速度不可超過10-12 mEq /L。速度太快可能造成 CPM。 (C ) 同上題 (A ) 以典型體液評估而言，內頸靜脈怒張是屬於體液過多之表現。 (E) 根據 Harrison之流程表判斷hyponatremia 的原因，需要plasma osmolality, body fluid status，和 urine Na+。 (C) (A) 是 acetazolamide       (B) 是 furosemide       (C) 是 thiazide       (D) 是 amiloride       (E) 是 spironolactone  (C) 35kg body weight，total body water 大約 35x0.6=21L。欲使血鈉上升15 mEq /L，大約需 21x15 =315 mEq Na+ 。 (E) 以上皆會 (A) volume depletion 會造成此病人ADH之上升。(B)-(E) 也會造成ADH上升，不過本病例並無證據支持。