Case Discussion <病史>      50歲男性，過去無高血壓心臟病糖尿病等病史，抽菸每天半包已有20年，兩週前開始有乾咳及鼻塞的情形，至地區診所求診後症狀仍持續而無緩解。幾天後的清晨開始有咳痰且略帶血絲的現象，痰色逐漸轉為暗紅且持續了五天，同時合併有左下胸部疼痛，此疼痛會因深呼吸及運動而加劇，這時並無呼吸困難的現象。後來症狀稍有改善但左下胸部不適感仍持續著且合併有體重減輕，於是他至某醫學中心求診，理學檢查發現：體溫攝氏37.8度，心跳每分鐘98下，呼吸速率每分鐘28次，血壓121/84毫米汞柱。實驗室檢查：白血球8800/mm3，血色素13.8gm/dL，血小板260000/mm3；白血球分類：中性球為90%。C反應蛋白 1.5 mg/dL， 血鈉 133 mmol/L，血鉀 4.1 mmol/L，尿素氮 11 mg/dL，肌酸酐0.8 mg/dL。動脈血氣體分析( FiO2=50﹪)：pH：7.485、PaCO2：41.7mmHg、PaO2：83.9mmHg、HCO3-：30.7 meq/L。理學檢查發現右邊呼吸音減弱，胸部X光顯示右側氣胸 無頸動脈怒張或是下肢水腫，呼吸音雙側肺野清澈。十二導程心電圖檢查(如圖1)呈現 S1Q3T3型態，胸部X光檢查(如圖2)發現左下肺葉緊貼肋膜處有一大小約3.5*2.6cm的軟組織質塊，左側肺動脈鼓大及左側肋膜些許積水。心臟超音波顯示右心室舒張末期壓力為40毫米汞柱。痰液細菌培養及結核菌耐酸染色均為陰性。注射顯影劑後的胸部電腦斷層(如圖3 )顯示左肺動脈有線狀充盈缺損，左下肺葉肋膜下有一無法顯影的軟組織結構合併開洞，並有些許左側肋膜積液。       下肢都卜勒超音波發現右膕靜脈無法因施壓而變扁且有高回音物質，局部血流阻塞。檢測血中D-dimer呈陽性結果，通氣/灌流掃描發現，通氣灌流不均具肺栓塞的可能性高。由於病人近一個月以來同時有體重減輕的現象，同時安排了一些檢查：包括腹部超音波、腫瘤標記、痰液細胞學檢查等均無特殊發現。在肺栓塞的臆斷下給予heparin及coumadin治療，經過一個星期凝血功能維持在INR等於2.2，續予coumadin治療，兩週後病人的胸部X光(如圖4 )顯示左下肺葉陰影如冰山融化般逐漸消散，且症狀緩解已無咳血情形，目前接受規則門診追蹤治療。 <病案分析>      肺栓塞是由於肺動脈被靜脈栓子阻塞而影響肺組織進而影響到心臟的功能，大部份的栓子來自身體近端深部靜脈(如股動脈、膕動脈等)，Rudolf Virchow在一個世紀多之前即提出三個易導致深部靜脈血栓形成的因子，包括: (1) 靜脈血液鬱積 (2) 血管受傷 (3) 過度凝血狀態(Table1 )。 病人的臨床症狀通常視肺臟的血管情況、栓子的大小、病人是否原來就有心肺疾病、神經反射效應、和血小板釋出之化學物質效應而有程度上的差異，最常見的主訴是呼吸困難及胸痛，心搏過速、咳血及輕微的發燒也偶爾可見。心電圖檢查通常顯示竇性心搏過速，或加上T波倒置和ST段下降，心軸右移、右分支束傳導阻滯、P-pulmonale及典型的S1Q3T3 pattern 也會見到，心電圖還可以幫助我們排除急性心肌梗塞或是心包膜炎的可能。胸部 X光檢查可發現肺部的血管紋減少、鼓大的肺動脈及以肋膜為底楔狀的陰影(Hampton's hump)，亦可以幫助我們排除氣胸、鬱血性心衰竭及肺炎的可能。動脈血氧氣體分析最常見的為低血氧、P(A-aDO2)加大，因患者會有呼吸過速的現象，所以動脈二氧化碳分壓降低。血液檢查D-dimer如小於500 μg/L可用來排除肺栓塞之可能。臨床上評估一個懷疑有肺栓塞的病人，可根據Wells等人所發表的簡易的臨床模式(Table 2)來對病人罹患肺栓塞的可能性作個分類: 臨床低可能性的病人以D-dimer assay(Fig.5) 作為初始的診斷評估工具﹔臨床上中度及高度可能性的病人可以通氣/灌流掃描或是螺旋電腦斷層來評估(Fig.6,7 )，合併都卜勒超音波對深部靜脈的偵測更可幫助我們減少侵入性檢查(如肺動脈攝影)的使用。 繼續教育考題 1. (E) 下列何者為發生肺栓塞的危險因子？ A 長期的臥床 B 心臟衰竭 C 惡性腫瘤病史 D 使用口服避孕藥 E 以上皆是 2. (E) 下列何者可造成過度凝血的狀態？ A Protein C 缺乏 B Antithrombin Ⅲ 缺乏 C Factor Ⅴ Leiden D 抗磷脂質症候群 ( Antiphospolipid antibody syndrome) E 以上皆是 3. (B) 有關肺栓塞可造成的生理變化，下列何者為非？ A 增加肺血管阻抗 B 造成右至左的分流 C 肺的順應性(compliance)升高 D 氣體交換功能失常 E 呼吸道阻抗(resistance)增加 4. (E) 下列何者非肺栓塞可導致的血流動力變化？ A 肺血管阻抗增加造成右心室壓力負荷 B 心室中隔擴大壓迫左心室 C 回左心室血流減少，平均動脈壓下降 D 壓迫右冠狀動脈導致心肌缺血 E 以上皆是 5. (E) 下列症狀及徵象何者可於肺栓塞發生時出現？ A 呼吸困難 B 暈厥 C 咳血 D 胸痛 E 以上皆可 6. (E) 下列何者為肺栓塞時可出現的X光變化？ A 局部血流減少 B 周邊肋膜為底的楔形陰影 C 腫大的右肺下降動脈 D 肋膜積液 E 以上皆可 7. (E) 病人胸痛、呼吸困難時，下列何者需與肺栓塞作鑑別診斷？ A 社區性肺炎 B 心肌梗塞 C 氣胸 D 慢性阻塞肺疾急性發作 E 以上皆是 8. (E) 老王因為之前腦中風而長期臥床了半年，右下肢小腿處有局部紅腫，足背伸張有疼痛的現象，這一天突然覺得胸悶、呼吸變快，請問何者非適當的評估處理？ A 詳實的理學檢查 B 動脈血氣體分析 C 十二導極心電圖 D Ventilation-Perfusion scanning E 以上皆可 9. (D) 有關急性肺栓塞的處理，下列何者為非？ A 氧氣治療 B 需依右心室功能與血行動力變化評估病人危險程度 C 抗凝血藥物：Low-molecular-weight heparins、warfarin 的使用 D 一律給予血栓溶解劑 E 高危險病人可考慮血栓溶解劑或外科栓子切除術 10. (E) 下列敘述何者正確？ A 慢性反覆發生的肺栓塞所造成的肺高壓可考慮外科栓子切除術 B 有顱內出血性疾病為使用血栓溶解劑的禁忌症 C 抗凝血治療最大的併發症為出血 D 肺血管攝影目前仍是診斷肺栓塞的黃金標準 E 以上皆正確

答案解說 (E) (參考 Table-1 )靜脈血栓是導致肺栓塞的一個重要因素，許多危險因子可引發深部靜脈血栓，依據 Virchow's triad 可分為 (1) 血管損傷：如手術、外傷、敗血症等。 (2) 過度凝血狀態：如惡性腫瘤、使用口服避孕藥、antithrombin Ⅲ、protein C、protein S 缺乏、活性蛋白質C阻抗增加等。 (3) 靜脈血液鬱積：長期臥床不活動者、肥胖、心衰竭病患等。 (E) (參考 Table 1) 活性蛋白質C是最有效的內生抗凝血劑，活性蛋白質C阻抗病人乃指補充此種蛋白質並無法如正常者一般造成PTT的延長，1994年 Svensson and Dahlback 發現在有靜脈血栓病史的病人身上有高的盛行率，以自體顯性的方式遺傳。後來的學者在凝血因子Ⅴ的基因上發現了點突變的位置，即所謂的factor V Leiden mutation。抗磷脂質抗體：如 狼瘡性抗凝血質( Lupus anticoagulant)、抗牛心脂素抗體( Anti-cardiolipin antibody)的存在會增加動、靜脈血栓的危險性，且亦有反覆的流產或中風的情形發生。protein C、protein S、antithrombin Ⅲ皆為凝血抑制蛋白。 (B) (1)因為血管的阻塞及神經性荷爾蒙(如serotonin)使得血管阻抗增加。 (2) 由於肺泡死腔增加、未阻塞處肺泡低通氣所造成的低血氧、右至左的分流使得氣體交換功能失常。 (3) 支氣管的收縮導致呼吸道阻抗(resistance)增加。 (4) 由於肺水腫、出血及界面活性劑(surfactant)的損失使得肺的順應性(compliance)降低。 (E)肺血管的阻抗上升使得右心室的後負荷增加，右心室壁張力增加而心室擴張，擴張的右心室壓迫右冠狀動脈可能會引起心肌缺血及右心室梗塞。心室中隔向正常的左心室膨出，左心室充填不足以致低心輸出量，平均動脈壓下降。 (E) 呼吸困難是肺栓塞最常見的症狀，合併暈厥、低血壓、發紺常代表大量的栓塞。肋膜性胸痛、咳嗽、咳血則常是位於肋膜附近的小栓塞引起。典型的徵候則有心跳過快、些微發燒、頸靜脈鼓張、肺動脈之關瓣音(P2)增強。 (E) 肺栓塞時可出現的X光變化包括局部血流減少(Westermark's sign)、中央肺動脈的擴大(Fleischner's sign)、肋膜為底的陰影(Hampton's hump)、橫膈膜的上升、線性膨脹不全(linear atelectasis)、肋膜積液等。 (E) 需與肺栓塞作鑑別診斷的疾病有心肌梗塞、不穩定型心絞痛、肺炎、支氣管炎、慢性阻塞肺疾急性發作、心臟衰竭、氣喘、心包膜炎、原發性肺高壓、氣胸等。 (E) 王先生長期臥床、下肢有深部靜脈栓塞的徵象、Homan's sign (+)，依據Wells等人發表的臨床評估(Table 2)為具中度可能性肺栓塞，上述檢查皆為適當的評估。(Flow chart Fig.6: Intermediate probability) (D) (E) 急性肺栓塞的處理包括：氧氣治療(必要時插管或呼吸器使用)、肝素與口服抗凝血藥物治療、血栓溶解治療(需注意其禁忌症，如有顱內出血性疾病、動脈瘤、近期內曾手術或外傷者等)、依血行動力情況及右心室功能作風險評估(大範圍栓塞及高危險病人可考慮血栓溶解治療及外科栓子切除術)。抗凝血治療有增加出血傾向的危險，肺栓塞後次級預防無法使用抗凝血劑者可考慮下腔靜脈過濾器(IVC filter)，對於慢性反覆肺栓塞所造成的肺高壓，可考慮外科栓子切除(Pulmonary thromboendarterectomy)，通常可明顯改善甚至治愈肺高壓的情況。 Top of Page