Case Discussion <病例>      69歲男性病患，這次來急診的主述是最近幾天呼吸困難，伴有端坐呼吸、胸悶及失眠的現象，並無盜汗或是心悸的情形。病患本身是個老煙槍(smoking index 20*50 支*年)同時亦有慢性支氣管炎的病史，二十年前曾患心肌梗塞。一直以來都有咳嗽的情形近半年來愈來愈嚴重，最近一個月出現運動喘息及耐受力不佳的現象。理學檢查方面: 急性病容， 體溫 36.8℃，脈搏規則 129下/分鐘，呼吸28下/分鐘，血壓119/62mmHg，眼結膜蒼白，頸靜脈微微鼓張，下肢亦有水腫。心臟的聽診發現心音變小(muffle heart sound、distant heart sound) 但無心雜音，肺部的聽診兩側基部三分之一的範圍有濕性囉音，腹部檢查：腹脹併廣泛性的腹部疼痛，上腹部尤其顯著，腸蠕動音減少，些微的肌肉緊繃，但無反彈痛，無Murphy癥象，兩側腰無敲痛。在鼻管通氧3升/分鐘下，動脈氣體分析為：PH: 7.456、PaCO2: 25.8、PaO2: 95.6、HCO3- : 17.8、SaO2: 97.9﹪。心電圖檢查：竇性心搏節率、肢導極及胸前導極均呈低電壓、胸前導極R波進展不足(poor R wave progression)且V1-3有QS波 (如圖一 )。 血液常規檢查: WBC /μL RBC M/μL Hb g/dL Hct % MCV fl PLT. /μL 13300 3.39 11.7 34.1 100.7 363000 Band % Seg % Lym % Mono % Eos % Baso % 0 88 5 7 0 0 生化血液檢查 : Amylase U/L BUN mg/dL Creatinine mg/dL CRP mg/dL T-Bil mg/dL D-Bil mg/dL Free Ca mmol/L   87 38 1.8 13.17 2.4 1.4     CK U/L GGT U/L Alk-P U/L Na mmol/L K mmol/L ALT U/L AST U/L LDH U/L 87 399 121 132 4.4  71 69 621 影像學方面:        胸部X光(如圖二 )顯示明顯的心臟外形呈水袋狀擴大、肺氣腫變化、但無肺水腫的情形，在左上肺尖處(約於1st、2nd肋軟骨交界處)有一界限不清的結節陰影(見圖二箭號)。      胸部電腦斷層(如圖三 )顯示左肺上葉大小約3cm的分葉狀腫塊，合併肋膜、心包膜積水。 由於病人腹痛一直持續著無緩解，安排了腹部超音波檢查且發現少量的腹水及脂肪肝和腎結石的情形。 住院療程: 病人住進胸腔科病房進行進一步的評估與治療。第二天血壓呈現不穩定，下降至70/30mmHg，經心臟超音波檢查發現大量的心包膜積液，在心包膜填塞的臆斷下，緊急施行了心包膜穿刺術，抽吸了980ml的血樣液體出來，病人的血壓漸漸上升至160/72mmHg，呼吸困難的情況也略有改善(呼吸次數20~22下/分鐘)。心包膜積液分析: 細胞記數：白血球4400 /uL (分類 N：L：M：E = 47:48:3:2)、紅血球810000 /uL、蛋白質4600 mg/dL、葡萄糖:116 mg/dL、LDH: 1431 U/L。隨即引流了雙側的肋膜積液各約250mL。 肋膜積液分析:   WBC (u/L) RBC (u/L) DC (N/L/M) LDH (U/L)  Protein (mg/dL) Sugar (mg/dL) 右側 650 3850 70/29/1 185 3300 148 左側 4000 560000 69/30/1 612 3600 117 血清腫瘤標記：CEA：11713 ng/mL；CA-199：20.22 U/mL；AFP：4.05 ng/mL。 心包膜積液及肋膜積液細胞學檢查: 腺癌 (adenocarcinoma) 心包膜積液及肋膜積液結核菌耐酸染色及培養則均呈陰性。 <病案分析>      肺癌病患被診斷時往往已具有局部侵犯或遠端轉移的現象，本病例敘述一位肺腺癌合併肋膜、心包膜侵犯的病人，因惡性心包膜積液導致急性心包膜填塞，同時病人有兩側惡性肋膜積水，經細胞學檢查得到診斷，惡性腫瘤中以肺癌、乳癌、淋巴瘤較常有此種現象。      在各種心包疾患的病程當中，都可能出現心包內聚積液體的現象，常見的原因可分為感染性：如病毒、細菌、結核菌等，非感染性：癌症(肺癌、乳癌、淋巴瘤)、尿毒症、特發性(Idiopathic)、黏液水腫、結締組織病變、心肌梗塞、外傷等，其影響視液體聚積的速度而定，液體在短期間迅速聚積可能致死，心包內壓力增大後，心臟排血量減少，代償機制一旦失效，就形成心包膜填塞。心包膜填塞形成後，心包內壓力增加而使心室舒張壓增高，心室血容量減少，結果心輸出血量減少而導致血壓下降、靜脈血液回流減少和組織灌流量降低。急性心包膜填塞的臨床表徵及理學檢查包括：呼吸困難且急促、端坐呼吸困難、心跳加速、急躁不安等急性病容(acute ill-looking)，左肺基部由於心包膜液造成的壓迫性膨脹不全，肺部敲診時在左肩舺骨角下方呈現鈍音(Ewart's sign)，Beck's triad：心音小聲而遙遠(distant heart sound) 、頸靜脈壓升高(Jugular venous pressure↑)、低血壓(hypotension)為典型表現，因心包膜發炎而聽見的摩擦聲(pericardial friction rub)可能會消失，正確而迅速的診斷則是心臟超音波檢查看到心包膜積水(Echo-free space)、右心室與左心室一起向同方向動作(Swimming heart)及舒張期右心房、右心室受壓迫或崩潰(collapse)。吸氣時收縮期血壓下降幅度 ＞ 10mmHg (paradoxical pulse)也是常見的現象，但並非心包填塞所特有，可發生在胸腔內壓力發生變化的任何情況，最常見的是慢性阻塞肺疾。胸部X光檢查正面照可見對稱性擴大如水袋狀的心臟(Water bag sign)，肺紋正常無鬱血的現象，與瓣膜或心肌本身發生病變所引起的心臟衰竭不同應可加以區分，側面照可於心臟包膜輪廓處見到透光的脂肪密度(epicardial fat pad sign)，心電圖檢查可發現QRS複合波電壓變小(如本例)及電氣交替(electrical alternation)，本例心電圖V1-3的QS波應是陳舊性心肌梗塞所致。急性心包膜填塞之對症治療以血行動力學變化為主要考量，包括緊急輸液滴注使血管內容積增加，緊急心包膜抽液術(兼具診斷與治療之效)，以胸骨下緣穿刺路徑(subxyphoid approach)為佳，在心臟超音波導引下可以避免穿刺及心肌組織，抽出50ml心包膜積水即可有治療效果，心包膜留置引流導管之放置可避免連續穿刺之可能併發症，但若血行動力狀況仍無法改善，外科切膜手術仍不可避免。對於心包膜積液的分析(一如肋膜積液)包括：細胞數、總蛋白質含量、LDH、葡萄糖、革蘭式染色、細菌培養、細胞學檢查等，大部份的心包膜積液為exudate，如本病例所出現的血樣液體(bloody)則常因腫瘤、結核菌、心臟外傷或心肌梗塞後所引起，相對地心臟衰竭所引起的心包膜積液則為transudate。      回顧此病例之胸部X光片，左肺上葉有一大小約3cm的結節陰影，不規則邊緣具分葉狀，密度較淡無鈣化，無衛星病灶，由於病人為第一次就診故無舊片可供對照倍增時間(doubling time)，然病患年紀超過40歲，smoking index ＞ 400，以單一肺結節的評估而言，惡性的機率甚高(參考表1 )，加上兩側肋膜積水，心臟輪廓對稱性如袋狀般增大，肺紋正常、肺野清澈並無肺水腫之徵象，應考慮心包膜積液，這些肺外的線索(Extra-pulmonary clue)更提示了我們惡性腫瘤合併肋膜、心包膜侵犯的可能性，在急性心包膜填塞的情況處理後，肋膜積液及心包膜積液的分析及細胞學檢查、血清中腫瘤標記(CEA)、電腦斷層攝影等系列評估，得到了肺腺癌的診斷(Stage IIIb)。 繼續教育考題 1. (E) 下列何者可造成急性心包膜填塞？ A 惡性腫瘤 B 尿毒症 C 外傷 D 感染性疾病 (如 病毒、結核菌等 ) E 以上皆有可能 2. (C) 下列何者不是心包膜填塞可出現的臨床表現？ A 低血壓且頸靜脈壓升高 B Paradoxical pulse (病人在吸氣的收縮壓比呼氣時的收縮壓下降10mHg以上) C Kussmaul sign D 搏動小而平靜的心臟，心音微弱 E 呼吸困難、端坐呼吸 3. (E) 有關肋膜積液為漏出液(Exudate)的判斷下列何者為是？ A 積液與血漿蛋白質之比 ＞0.5 B 積液與血清乳酸去氫酉每(LDH)之比＞0.6 C 積液中LDH level 高過正常血清值的三分之二 D 血清白蛋白level減去積液中的白蛋白level小於等於1.2g/dL E 以上皆是 4. (C) 下列何種原因所造成的肋膜積液非為滲出液(Transudte)？ A 心臟衰竭 B 肝硬化 C 惡性腫瘤 D 腎病症候群 E 黏液性水腫 5. (E) 下列有關惡性肋膜積液的敘述，何者不正確？ A 肺癌、淋巴癌、乳癌等為常見造成惡性肋膜積液的原發腫瘤 B 病人可有呼吸困難、咳嗽、胸痛等症狀 C 原發腫瘤若對全身性治療有反應，多代表其肋膜腔積液也會好轉 D 如果對全身性治療沒有反應，則可以考慮胸部切開術合併化學性肋膜沾黏術(chemical pleuodesis) E 以上皆正確 6. (E) 以下何者可為肺癌胸部X光表徵？ A 腫瘤質塊 B 阻塞而造成肺塌陷 C 肋膜積水 D 縱膈變寬或肺門腫大 E 以上皆可 7. (D) 依據國際非小細胞型肺癌(NSCLC)的分期系統 (TNM staging)，下列何者有誤？ A 有惡性肋膜積液或心包膜積液時，屬T4 B 腫瘤直接侵犯到胸壁者，屬T3 C 轉移到支氣管旁淋巴結或是同側肺門淋巴結，屬N1 D 轉移到同側縱膈腔淋巴結與氣管分岔部下方淋巴結，屬N3 E 一但有遠處轉移(如腦、肝臟、骨頭等)，即屬M1 8. (D) 有關肺癌的治療方式，下列何者有誤？ A 精確的分期是肺癌治療中重要的一環 B 一般來說小細胞型肺癌(SCLC)對化學治療的反應較佳 C 非小細胞型肺癌(NSCLC) stageⅠ ~ stageⅢA以手術治療為原則 D 肺癌合併惡性肋膜積水時，以手術治療為原則 E 當產生上腔靜脈症侯群(SVC syndrome)時，不宜採取手術治療 9. (E) 下列何者有助於單一肺結節(Solitary pulmonary nodule)的惡性風險評估？ A 結節大小 B 結節的邊緣是否規則平滑 C 病人的年紀及抽煙史 D 倍增時間 E 以上皆是 10. (B) 肺癌中，何種亞型較常合併惡性肋膜積液、惡性心包膜積液？ A 類上皮癌 B 腺癌 C 小細胞肺癌 D 大細胞癌 E 未分化細胞癌