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有效期間:民國 93年04月01日 93年04月15日

    Case Discussion

<Brief History>

胡先生,34歲男性病人,於貿易公司上班,自述過去健康情形良好,於就診前三天開始有發燒、氣喘等現象,當時人在上海, 故於當地就醫,檢查中發現胸部X光異常,隨即返國就醫。病人到達急診室時生命徵像如下: 血壓 132/62 mmHg,心跳規則135下/分鐘,呼吸速率25下/分鐘,體溫38℃。理學檢查發現:急性病容,結膜微白, 口腔中上方的軟顎有許多白色點狀,用壓舌板不易撥下,無頭頸部淋巴結,無頸靜脈怒張、下肢水腫或是杵狀指,心臟聽診並未 發現雜音,呼吸音於雙側下肺野出現囉音,同時病人生殖器出現大小約2公分的無痛潰瘍有數星期之久,其餘檢查無特殊發現。 動脈血氣體分析在鼻管氧氣流量每分鐘三公升之下,血中氧氣PaO2 137.6mmHg酸鹼度pH值7.442,血中二氧化碳PaCO2 33.6 mmHg,血中重碳酸濃度HCO3- 22.4 meq/dL。由於胸部X光片發現兩側肺部間質性浸潤 (interstitial infiltration) 增加,呈網狀顆粒(reticular nodular)病灶(如圖1),懷疑是肺部感染所致,於是住院治療。詳細詢 問病史後得知病人一年來體重下降約10公斤,自兩個月前開始有胸悶、乾咳及運動耐受力降低的現象,最近此種情形愈來愈嚴重 ,且伴隨有夜間盜汗的情形發生。病人過去曾有一位性伴侶死於後天免疫不全症候群(AIDS)。胸部電腦斷層顯示兩側肺部多發性 毛玻璃狀浸潤而形成鑲嵌型態(mosaic pattern) (如圖2 ),由於臨床上及病史強烈懷疑後天免疫不全症候群(AIDS),在病人的同意下測量HIV(human immunodeficiency virus)抗體,結果為陽性,其CD4淋巴球比例為4%。痰液細菌培養及結核菌耐酸染色均無發現。

血液常規檢查:
WBC /μL RBC M/μL Hb g/dL Hct % MCV fl PLT. /μL
9400 3.76 11.2 33.2 88.3 276000
Band % Seg % Lym % Mono % Eos % Baso %
0 91.3 3.7 4.8 0.2  

生化血液檢查:
Alb
g/dL
BUN
mg/dL
Crea
mg/dL
UA
mg/dL
T-Bil
mg/dL
ALT
U/L
AST
U/L
LDH
U/L
3.1 8 0.7 3.0 0.2  14  29 292
CK
U/L
GGT
U/L
Alk-P
U/L
Na
mmol/L
 K
mmol/L 
Cl
mmol/L
Ca
mmol/L
CRP
mg/dL
20 41 67 133 4.5 102 8.4 0.05

住院療程:

住院後第二天即行支氣管鏡檢,氣道中於肉眼可見處無異常發現,遂於右側第五肺節進行肺灌洗,注入150毫升生理食鹽水, 回收95毫升透明液體,並於右側第九,第十支氣管作切片。切片作病理檢查看到輕微的間質纖維化,此外無特殊發現。而肺灌洗 液離心處理後在PAP染色下可見到空泡聚集狀物體散佈於其中,隨後做GMS銀染色可見一個個厚壁囊狀物,中有黑點(如圖3 )。其它 病毒血清學檢查均無急性感染證據,於是確定診斷為後天免疫不全症候群合併肺包囊蟲肺炎。遂於住院第二天開始使 用sulfamethoxazole-trimethoprium(TMP-SMX)靜脈注射,症狀顯著改善,追蹤的胸部X光片發現原有病灶已大半消失(如圖4)。

<病案分析>

卡氏肺囊蟲 (Pneumocystis carinii)第一次被發現造成人類的疾病是在西元1952年,它當時被發現會在營養不良的兒童和新生兒產生肺炎。1950年代之後, 有關免疫系統研究逐漸深入,而服用類固醇或是化學治療的病人逐漸增多,罹患卡氏肺囊蟲肺炎 (P. carinii pneumonia) 的人數上升,對此病原菌才有進一步的研究。直至1980年代之前,發現最多的個案是在癌症治療中心內,但是自從後天免疫不 全症為人所發現後,PCP成為第一個確定和這個世紀黑死病有關的傳染疾病,患病人數也直線上升。雖然過去卡氏肺囊蟲一直 被認為是屬於原蟲的一種,然而型態學、生化學以及基因序列的研究顯示它與黴菌的關係更為密切,現今大多數的學者將它分 類為黴菌。許多免疫功能不全的病患皆易罹患PCP,但最重要的是T淋巴細胞的免疫缺陷。歸納起來可分為四項:(1)先天免疫 不全(特別是細胞性免疫缺陷) (2)化療或類固醇等免疫抑制劑的使用 (3)後天免疫不全症候群 (4)極度營養不良。在後天免疫不全症候群(AIDS)的病人中,PCP尤其盛行,據估計若無預防藥物或是抗病毒藥物的使用之下, 疾病的進程中至少會有一次PCP的發生。臨床病程在AIDS或是非AIDS患者之間亦有著顯著的差異。在非AIDS患者中,前趨症狀 (prodromal symptoms)較短,常以急性發燒和低血氧來表現;相對地,AIDS患者常有幾個星期的發燒、疲倦、咳嗽、氣促等前趨症狀。

臨床上相當一致的是,其感染的機率有特定的時間和臨床意義,例如:器官移植六個月後,類固醇治療三到六個月後, AIDS患者CD4淋巴球掉到每微升200顆以下,或是正在接受高劑量的免疫抑制劑。若是病人不具上述特徵但卻罹患PCP時,就 要考慮是否有其它因素加重免疫不全,例如淋巴瘤,而在AIDS患者身上尚要考慮合併有巨細胞病毒或是其它病毒感染的可能。

PCP臨床上最大的特徵是和胸腔影像不成比例的低血氧、咳嗽和氣促,胸部X光早期常只有輕微的間質性變化即毛玻璃型 態(ground-glass pattern),很難和正常的胸部X光做區別。隨著病程進展,大部分會慢慢成為兩側肺門周圍細小間質性浸潤,再成為兩側肺 門旁蝴蝶狀肺泡型病灶,向外擴展。部分病人出現急性呼吸窘迫症候群(ARDS)的典型急性發作且瀰漫性的變化。

PCP通常以雙側且下肺葉表現居多,而AIDS患者用以預防PCP的吸入性pentamidine,會讓病灶大多分佈在上肺葉。臨床上 病人潛在的肺部疾病、過去的放射線治療、其它合併的感染等因素都會影響影像學的結果,有時候會呈現多發性結節病灶, 有時可以大葉性肺炎表現,亦有可能以氣胸為最初的表徵。電腦斷層的發現以兩側毛玻璃影像為主,可以是瀰漫性亦或鑲嵌型態(mosaic pattern),毛玻璃的區域可進展為實質化,最後會出現間質性變化的小葉間隔增厚等現象。實驗室檢查方面,有些病人血清 LDH亦會升高,而LDH值若大於600 IU/mL,代表不良的預後。

診斷方法相當多,但要注意的是此種病人除了PCP外常有結核菌、黴菌、病毒或是細菌性等伺機性感染,所以自肺部取得 的檢體,這些方面的檢驗都必須涵蓋。取得肺檢體的方法有很多種,包括一般痰液檢查、誘發痰液檢查、局部肺灌洗液檢查、 及最具侵犯性的開胸肺切片檢查,要採取哪一種方法端賴病人的配合度及臨床判斷。肺灌洗液檢查可以達到90%的診斷率,而 開胸切片檢查可以達到95%以上的診斷率。得到的檢體可以使用各種不同的染色方法,目前可用單株抗體免疫螢光染色,此法 最為敏感,亦可以用銀染色,染出囊狀體的外壁。除了染色法外,利用PCR的方法可進一步提高診斷率。

治療方面大多使用TMP-SMX,再懷疑有感染時即可施打,在治療後48小時內皆不會影響診斷正確率。目前尚無抗藥性的產生 ,但病人常因肝腎功能不全或是骨髓造血功能不良而需換藥,其它的選擇尚有pentamidine isethionate、dapsone、clindamycin等,通常一個療程需要14到21天,臨床上觀察動脈氣體的進步往往要比影像學來得準確, 若病情沒有進步要考慮其它合併感染。當AIDS患者感染PCP,其PaO2 < 70 mmHg或是 P(A-aDO2 ) ≧ 35 mmHg 時,有證據顯示加入類固醇治療可改善短期內因服用抗卡氏肺囊蟲藥物所造成的呼吸功能惡化及增進存活率。PCP的再發甚為常見 ,因此需作TMP-SMX的維持療法,可惜副作用頻仍;其他預防性治療包括Dapsone、Atovaquone、Pentamidine的吸入維持療法等。 未曾感染但有高危險機率感染PCP的AIDS患者 (CD4淋巴球每微升小於兩百顆、超過兩星期無法解釋的發燒>37.8℃、曾有過口咽部念珠菌感染病史),亦需給予初級預防的治療。

繼續教育考題
1.
(E)
下列何者情形易造成卡氏肺囊蟲肺炎的感染?
A後天免疫不全症候群患者
B接受類固醇或其它免疫抑制劑治療的患者
C惡性腫瘤患者(特別是血液腫瘤)
D極度營養不良(蛋白質和卡路里)
E 以上皆是
2.
(D)
下列敘述何者不正確?
APCP的臨床表現受很多的因素影響
B初次感染PCP的AIDS患者,臨床病程通常比再發者緩慢
C PCP臨床上最大的特徵是和胸腔影像不成比例的低血氧、咳嗽和氣促
D卡氏肺囊蟲 (Pneumocystis carinii)不造成肺外感染
E感染PCP的AIDS患者同時感染其它伺機性病原菌並不少見
3.
(E)
有關PCP的胸部X光影像,下列何者不正確?
A胸部X光的表現受到病人的潛在疾病、免疫抑制狀態、感染的時間等因素影響而有所不同
B有時胸部X光在肺部疾病嚴重時仍可近乎正常
C過去的放射線治療、其它合併的感染等因素亦會影響放射學的型態
D自發性氣胸的產生可能意味著上肺葉有PCP的再發
E 以上皆正確
4.
(E)
下列何者為可能的PCP的胸部電腦斷層影像?
A毛玻璃型態 (Ground-glass pattern)
B瀰漫性或地理性的分佈 (Geographic distribution)
C實質化可能出現
D在AIDS患者中可出現囊狀變化 (Cystic changes)
E以上皆可能
5.
(D)
有關 PCP 的實驗室檢查方面,下列何者為非?
A常出現低血氧併呼吸性鹼中毒的現象
B大部分感染PCP的患者會有LDH 升高的現象
C當LDH大於600至700 IU/mL時,代表預後不佳
D肺功能的測試中主要出現阻塞性的障礙
EP(A-aDO2)可作為是否使用類固醇治療的參考
6.
(E)
有關PCP診斷方法的敘述下列何者為非?
A可以高張生理食鹽水誘導咳痰的方式
B以單株抗體直接免疫螢光染色者為佳
C 抹片陰性不代表沒感染
D某些情況下需靠侵入性的檢查(如肺灌洗液檢查等)方能得到診斷
E以上皆正確
7.
(B)
下列敘述何者為真?
A開胸切片檢查對於PCP的診斷率並不高
B罹患PCP的病人需考慮有無合併感染的情形,如CMV
C常規痰液檢查即可用來診斷PCP
D對所有免疫不全的患者皆可經驗性的使用治療PCP的抗生素
E PCP患者肺部的組織病理變化並無特異之處
8.
(C)
有關PCP的治療,下列何者為非?
ATMP-SMX 為治療PCP的首選藥物
B明顯低血氧時,TMP-SMX起始應以靜脈注射方式給予
C pentamidine isethionate 不可作為治療PCP的替代藥物
DSMX會產生骨髓抑制的副作用
EDapsone 可取代SMX而與TMP合併使用來治療PCP
9.
(E)
有關PCP的預防,下列何者為非?
AAIDS患者CD4淋巴球的數量每微升小於兩百顆時,應予預防
B AIDS患者有持續性的CMV感染時,應予預防
C曾感染PCP的器官移植患者,應予預防
DTMP-SMX為預防PCP的首選藥物
E以上皆正確
10.
(A)
下列敘述何者為非?
A適當的預防藥物可以絕對的避免PCP感染
B以non-TMP-SMX藥物預防PCP的患者,若遭感染常以非典型的方式表現
C接受預防藥物卻仍感染PCP的患者,其肺灌洗液的檢查通常並無發現
DPentamidine的吸入維持療法可作為PCP的初級預防及次級預防
EAerosolized Pentamidine會引起咳嗽、支氣管痙巒的副作用,且可以支氣管擴張劑治療


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