Case Discussion <Case> A 61-year-old woman visited ER with dyspnea and productive cough for 3-4 days.      The patient has been diagnosed as having DM, glaucoma and old pulmonary tuberculosis. She suffered from urticaria off-and-on since eight years old. After that, episodic attacks of wheezes and dyspnea developed, especially in the winter and nighttime. She was treated at OPD and was hospitalized several times due to exacerbation. Inhaled bronchodilators were prescribed.      She suffered from rhinorrhea, sore throat and productive cough with scanty sputum 4 days prior to this admission. Progressive dyspnea developed later. There was neither fever nor chills complained.      At ER, the patient had clear consciousness. Moderate respiratory distress with prolonged expiratory phase were observed. The respiratory rate was 24/min, BP 124/76 mmHg and HR 116/min. Physical examination revealed diffuse wheezes at lung. Leukocytosis with left shifting was documented by lab exam. CXR showed bilateral hyperinflation, collapse of RUL and bronchiectasis over lower lung fields. Under the impression of upper respiratory tract infection and asthma attack, she was admitted to the ward.      After admission, bronchodilators with terbutaline (Bricanyl) and ipratropium (Atrovent) nebulization were administered. Simultaneously, intravenous steroid was started. The dyspnea and wheezes improved gradually. Steroid was shifted to oral form and was tapered then. Inhaled bronchodilators were changed into metered-dose inhaler (MDI) and she was discharged smoothly. <Discussion>      氣喘病是一種反覆發作的氣流阻滯病變，會自行緩解或是經過適當的治療而恢復。其症狀可有呼吸困難、喘鳴音、胸悶和咳嗽等，但並非每位病人都有全部的症狀。氣喘的病因及致病機轉尚未完全明瞭，主要是過敏造成氣道的發炎細胞增加，產生氣道過度反應(bronchial hyperresponsiveness)並引起急性支氣管收縮，造成氣流阻滯，引發各項臨床症狀。      氣喘的診斷，除了典型臨床症狀，如間歇性呼吸困難、咳嗽、喘鳴等，還可以輔以肺功能測量、支氣管激發試驗或擴張劑試驗，或是尖峰吐氣流速之變異度。此病須與慢性阻塞性肺病作鑑別。由於氣喘是一過敏性疾病，病患也常伴有鼻炎、蕁麻疹等疾病。      近年來，氣喘病已有標準化之治療方式，目前的診療指引有GINA (Global Initiative for Asthma) (http://www.ginasthma.com)及國內之各醫學會及國民健康局所編寫之指引。在治療氣喘前須對其嚴重性分級(此處是指長期之病患狀況，而非發作至醫院急診的特殊情形)：輕度間歇性為每週低於一次的日間症狀，輕度持續性為每週多於一次但小於每日一次症狀，中度持續性為每天大於等於一次症狀，重度持續性為連續性的症狀。治療用藥包括緩解藥物及控制藥物：前者為短效(速效)之支氣管擴張劑(如fenoterol、terbutaline、salbutamol、ipratropium)；後者包含類固醇(吸入型為主)、緩釋型茶鹼、長效型擴張劑(如salmeterol、formoterol)等。所需藥物的種類及劑量，依照病患氣喘嚴重性而有不同，此乃所謂階梯式的治療原則。重點為，輕度持續性的氣喘(含)以上，皆須使用吸入型類固醇治療。若只用短效型擴張劑，只能夠治標，但無法治本—控制其氣道過敏及發炎的反應，這也是某些病人長期症狀起伏而無法根治的主因。      若是病患氣喘急速惡化送至醫院急診時，則不適用前述之處置。此時應以穩定生命徵象為優先，注意是否發生呼吸衰竭或其他合併症。最直接有效的是使用速效乙二型交感神經興奮劑氣霧吸入，必要時須每20分鐘一劑。此時可同時給予類固醇(注射或口服)。反應良好者且療效持續者，在急診觀察後可返家；療效不良者須住院持續治療；更嚴重者會發生呼吸衰竭，就必須施行氣管插管、使用呼吸器及送入加護病房治療。 繼續教育考題 1. (D) 氣喘常見症狀，下列何者為非？ A 慢性咳嗽 B 胸悶 C 喘鳴音 D 胸痛 2. (B) 氣喘發作的緊急處理，應優先給予 A 注射茶鹼(aminophylline) B 吸入短效乙二型交感神經興奮劑(beta-2 agonist) C 吸入型類固醇 D 腎上腺素(epinephrine) 3. (B) 氣喘的階梯式治療，何種等級（含）以上須使用吸入型類固醇藥物？ A 輕度間歇性 B 輕度持續性 C 中度持續性 D 重度持續性 4. (B) 下列何種藥物在有青光眼病患為禁忌？ A 乙二型交感神經興奮劑 B 抗乙醯膽鹼製劑 C 茶鹼 D 吸入型類固醇 5. (C) 氣喘與慢性阻塞性肺病之鑑別方法為 A 喘鳴音(wheezes)之有無 B 病患之年齡 C 肺功能檢查中對支氣管擴張劑之反應 D 對類固醇藥物的反應 6. (B) 氣喘病患應如何監測氣喘之變化 A 每日量體溫 B 每日量尖峰吐氣流速 C 每日做肺功能檢查 D 每日觀察吸入擴張劑後之症狀 7. (B) 下列何者可用做為氣喘之發作之緩解藥物？ A Budesonide inhaler B Terbutaline inhaler C Salmeterol inhaler D Prednisolone 8. (D) 此病患長期反覆氣喘症狀，只用吸入型短效乙二型交感神經興奮劑，卻無法根治，此時應該如何治療才正確？ A 加入長期口服類固醇 B 加入吸入型長效乙二型交感神經興奮劑 C 加入口服茶鹼 D 加入吸入型類固醇 9. (D) 下列何種吸入型藥物使用後需漱口？ A 短效乙二型交感神經興奮劑 B 長效乙二型交感神經興奮劑 C 抗乙醯膽鹼製劑 D 類固醇 10. (C) 在一中度持續性氣喘病患，何種用藥組合最恰當？ A 只在有症狀時使用短效吸入型擴張劑 B 規則使用吸入型類固醇，有症狀時使用短效吸入型擴張劑 C 規則使用吸入型類固醇及長效吸入型擴張劑，有症狀時使用短效吸入型擴張劑 D 長期口服類固醇，有症狀時使用短效吸入型擴張劑

答案解說 ( D) 慢性咳嗽、胸悶、喘鳴音、呼吸困難皆為氣喘病常見之症狀，但不會發生胸痛。 ( B) 反覆吸入短效乙二型交感神經興奮劑是急診優先使用的藥物，過去年代常用的注射茶鹼或腎上腺素已不被目前的診療指引所建議使用。 (B) 除輕度間歇性以外，皆須使用吸入型類固醇。 (B) 抗乙醯膽鹼製劑(Anti-cholinergics)在青光眼及攝護腺肥大為禁忌症 (C) 依定義，氣喘病患之肺功能對支氣管擴張劑之反應明顯，FEV1 (一秒呼出量)在使用擴張劑後可增加12%及200ml以上。而慢性阻塞性肺病不會有此幅度之差別。 (B) 尖峰吐氣流速是每位氣喘病患皆須每日自行測量的，不僅可監測氣喘之嚴重度，也可以及早偵測到氣喘發作，進而自我處置。 (B) 緩解藥物是指短效、速效型支氣管擴張劑。 (D) 應加入吸入型類固醇，不可單用吸入型長效乙二型交感神經興奮劑 (D) 使用吸入型類固醇後需漱口，以減少發生口腔念珠菌感染(oral candidiasis)之機會 (C) 依照指引，此程度之氣喘需使用吸入型類固醇及長效吸入型擴張劑，緩解藥物是短效型支氣管擴張劑。