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<病史>
45歲女性，因為咳嗽伴有濃痰三個月，及體重減輕，來到本院。病人同時抱怨有食慾不振，呼吸時胸口會痛。住院前一週，病人到另一家醫學中心就診，告知有肺癌可能，病人來本院尋求第二意見。病人沒有抽煙病史，新竹原住民，已婚，工作是廚師，十年前在泰國發生車禍有輸血過，病人除了有慢性胃炎病史其他病史並無，在山上會遇到並會食用某些生的野生動物，父親是骨癌患者。
住院時病人理學檢查，血壓130/70體溫37.2C，心跳80/min，呼吸
25/min，身高162cm 體重68kg
，頸部有發現很多2公分大小不痛，可移動的淋巴結，兩邊鎖骨上也有淋巴結，左邊呼吸音有囉音，其餘心臟，腹部，四肢神經理學檢查均正常。住院時之血液檢查如下WBC
4540/mm3 ( neutrophil 79.1%, lymphocyte 9%), hemoglobin of
10.1 gm/dL, platelet count of 310,000/mm3. 生化檢查如下albumin3.9
g/dL, bilirubin 0.5 mg/dL , alkaline phosphatase 118U/L;
aspartate aminotransferase 19U/L, blood urea nitrogen 7 mg/dL,
creatinine 0.4 mg/dL.
胸部X光及斷層發現左下有開洞性病變，如圖一,住院後給予用藥，但病人並未退燒，痰細菌及抗酸性染色及血液細菌培養均為陰性，支氣管檢查並未發現內部阻塞腫瘤，支氣管沖洗培養長出Streptococcus
pneumoniae, Hemophilus parainfluenza, Candida albicans,
淋巴結細胞學檢查並無癌細胞，骨頭掃瞄陰性。因為一直沒有結果，故安排肺部電腦斷層導引下抽吸，染色下發現很多細胞內黴菌，併有細胞內分隔，最後血液黴菌培養，電腦斷層導引抽吸培養，及支氣管沖洗黴菌培養均長出Penicillium
marneffei.，之後檢驗病人CD4發現只有1.0% CD4
38%﹐HIV抗體陽性。病人之後接受抗反轉錄病毒藥物療法，及抗黴菌藥物治療，先Amphotericin B
後改itraconazole，體溫及肺部病變改善後出院。
<討論>
肺部開洞性病變，在感染性方面需考慮結核菌以及厭氧菌之肺膿瘍，非厭氧菌包含Klebsiella
pneumoniae, Staphylococcus等，其他少見的包含Nocardia
spp., Rhodococcus spp. Actinomycosis
，黴菌有Cryptococcus， Aspergillosis , Coccidioides immitis，
Histoplasmosis等等之感染。
一般來說肺部開洞性病變若病人有膿痰，且痰味有臭味，先考慮厭氧菌之感染，在痰抹片下會呈現混合性的細菌。若病程很迅速變差，且呈現敗血性表現，需考慮Gram
negative bacilli
比如在台灣是K.pneumoniae或Staphylococcus之肺膿瘍。
若針對以上常見病原菌治療反應不好時，要針對肺部病變做侵襲性治療，包含胸腔超音波或電腦斷層導引穿刺，甚至開刀取檢體，並排除非感染性病變，比如肺癌，自體免疫疾病血管炎等等。送檢需包含gram
stain ，acid fast stain， cytology， bacteria， fungus ，
mycobacterium culture。支氣管檢查可幫忙發現支氣管內病變(endobrochial
lesion)，支氣管沖洗培養可以做為參考，但並非代表真正病原菌。
若病人免疫力差有用免疫抑制劑的病人尤其需要注意Nocardia spp., Rhodococcus
spp.以及黴菌之伺機性感染。在國外如美國有一些地區性黴菌造成之肺部病變在台灣較少見，在台灣要注意的是TB及Penicillium
marneffei和Cryptococcus。若病人查出為以上伺機性感染常見的菌種，必須檢查免疫力是否有問題，常需化驗HIV以及詢問有無使用類固醇，或是否有糖尿病等。東南亞含台灣地區愛滋病人最多黴菌感染除了鵝口瘡外的就是隱球菌及青黴菌(Penicillium
marneffei)感染。
青黴菌的感染除了常見的典型潰瘍性結節皮膚及軟組織病變外，就是要注意肺部會以空洞或節結性或肺浸潤病兆發生，常常需要侵襲性的組織切片及染色幫忙診斷。一般認為傳染途徑來自土壤中的黴菌，經由呼吸道吸入產生。治療以Amphotericin
B及Itraconazole為主。
病人之CXR及電腦斷層
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Case Discussion
繼續教育考題