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<Case
Report>
41歲男性，在證券公司上班，除了在1999及2001年，各有一次的帶狀泡疹的感染外，平常身體狀況良好。在2003年四月份時，他開始出現乾咳、發燒、盜汗的現象；同時他的體重在兩個月內，從67公斤掉到61公斤。因上述症狀一直持續存在，不見改善，所以他在六月份時，到醫院求診。當時門診的胸部X光片(Fig.1a及1b)及胸部電腦斷層(Fig.2)，顯示在肺部右上方有開洞的病灶，門診醫師強烈懷疑是肺結核感染；因此，在收集完痰液做結核菌抹片及培養後，病人從六月十六日開始接受抗結核藥物治療。但乾咳、發燒、盜汗、及體重減輕的症狀，在服用藥物後仍持續存在，且開始有噁心、嘔吐、頭痛的現象；七月份追蹤的胸部X光(Fig.3)發現開洞變得更大，更嚴重；此外，在左下肺葉亦有開洞(Fig.4)的情況產生。之前三套痰液結核菌抹片檢查，結果皆為陰性；因不確定診斷，病人便入院做更進一步的檢查。
病人住院當時的意識清楚，但神情疲倦，體溫37.5℃，脈搏每分鐘84下，呼吸每分鐘24下，血壓140/85毫米汞柱，血氧濃度僅90%。口腔內有毛髮狀白斑（hairy
leukoplekia）及鵝口瘡(oral thrush，即口腔念珠菌感染)；兩側頸部及鼠蹊部有無數個2-5
mm大小的淋巴結；胸部兩側聽起來有囉音；右前胸有之前感染帶狀泡疹留下的疤痕。其他心臟、腹部、肢幹、及神經學檢查並無任何異常。實驗室檢查如下：WBC
10590 K/mL，Hb 12.8 g/dL，MCV 83.7，PLT 114 K/mL，BUN 28.3
mg/dL，Cr 1.3 mg/dL，albumin 3.3 g/dL，globulin 4 g/dL，GOT 102
U/L，GPT 499 U/L，total bilirubin 1.5 mg/dL，Na 139 mmol/l，K 4.6
mmol/l，Ca 2.14 mmol/l Cl 97 mmol/l。
因抗結核藥物對病人症狀無任何改善，住院後便將藥物停掉。而之前帶狀泡疹的病史，再加上此次住院身體檢查發現口腔內有毛髮狀白斑及鵝口瘡，血氧濃度偏低，臨床醫師高度懷疑病人是愛滋病毒感染病患，並同時有肺囊蟲肺炎感染，便給予trimethoprim/sulfamethoxazole治療。病人在住院第二天後，意識急速變差(E4M4V2)，小便無法控制，但無局部神經學症狀；當時緊急安排之腦部電腦斷層無任何異常。腰椎穿刺在下午三點執行，懷疑是中樞神經感染導致意識變化。結果腦壓大於600毫米水柱，脊髓液內沒有見到任何白血球；下午五點實驗室回報脊髓液之India染色為陽性！得到結果後，馬上給予amphotericin
B治療。但病人在晚上九點鐘產生敗血性休克，當時動脈血氣體分析檢查如下：pH 7.09，pO2
103，pCO2 18，HCO3
-24；病人在轉送到加護病後，產生心搏減慢，血壓低下，經急救後仍宣布不治；結果，病人之血液、脊髓液、痰液、尿液皆長出Cryptococcus
neoformans
，愛滋病毒抗體呈陽性反應，CD4數小於30 cells/μl。
<Case
Analysis>
病人在感染愛滋病毒後，可粗略分為急性期，無症狀期，及愛滋病毒感染末期[1]；感染愛滋病毒後，經過幾天至幾週左右的潛伏期，病人開始有急性期的症狀，如發燒、喉嚨痛、淋巴結腫大，皮疹、無菌性腦膜炎、神經系統病變等﹔這些急性期的病症不容易和一般感冒區分。急性期症狀可持續一至二個禮拜[2]，之後進入無症狀期，約再經過5-10年的時間，才會進展到愛滋病毒感染末期（又稱為發病，表現後天免疫缺乏症狀群相關的感染或腫瘤，即愛滋病）[1]。在無症狀期時，不但不容易被醫師察覺到病患已感染愛滋病毒，即使病患本人也不覺得身體有何異常。最後，在愛滋病毒感染末期，病人免疫力已被消耗殆盡，容易發生伺機性感染（opportunistic
infections，OIs）或腫瘤(例如：卡波西氏肉瘤 [Kaposi's
sarcoma]、原發性中樞神經淋巴瘤[primary CNS
lymphoma])而死亡。自從高效能抗病毒藥物問世後，愛滋病毒已可被控制，病患免疫狀況得以恢復而免受伺機性病菌感染；因此，目前感染愛滋病毒病患的死亡率已大大降低，而伺機性感染發生的機會及死亡率也隨之減少[3]。但根據疾病管制局的資料顯示，目前台灣感染愛滋病毒的病患，每年仍以15%到20%左右的速度增加，單去年度（民國93年）來看，新增加的個案數已超過1500人，增加速度高達59%[4]。在目前有很好的藥物治療下，早期診斷，給予必要的教育及治療，以減少繼續傳染給他人，或將來發病的機會，是很有必要的。
臨床上感染愛滋病毒病患有些特殊的表現，暗示著病人可能感染愛滋病毒，當看到這些表現時，應考慮檢測愛滋病毒抗體（anti-HIV
antibody），以期早期診斷，早期治療[5,
6]；其中以黏膜、皮膚的表現最為常見的；通常在感染末期，口腔會有毛髮狀白斑（hairy
leukoplakia）、鵝口瘡、卡波西氏肉瘤等症狀；女性病患最常因感染難治或經常復發的陰道念珠菌感染而到醫院求診，另外，快速進展之子宮頸癌及人類乳頭瘤病毒（human
papilloma virus）感染亦常見；男性病患則常在肛門處有潰瘍性單純皰疹（ulcerative herpes
simplex）；皮膚方面則常見感染帶狀皰疹（herpes
zoster，尤其是年紀小於50歲之患者）、脂漏性皮膚炎（seborrhoeic
dermatitis）、嗜伊性毛囊炎（eosinophilic folliculitis）、傳染性軟疣（molluscum
contagiosum ）[5,
6]。另外愛滋病毒之傳播，主要經由不安全之性行為、血液、或母子垂直傳染。所以對任何感染性病的患者，如梅毒（syphilis）、淋病（gonorrhea）、疣濕
(condyloma)等，在治療性病的同時，有必要考慮檢測愛滋病毒抗體[5,
6]。最近南部監獄，發生毒癮患者因共用注射針頭，發生群聚愛滋病毒感染事件。因此在面對毒癮患者，對方是否感染愛滋病毒，要列入考慮。在台灣，還有一項要特別注意的是發生侵犯性阿米巴疾病（invasive
amebiasis）的患者，尤其是感染侵犯性阿米巴疾病而且未曾到東南亞旅遊的年輕患者，病患可能同時有愛滋病毒感染，此觀察少見於歐美的報導中，但是在台灣，臨床醫師必須留意與愛滋病毒感染相關的寄生蟲感染[7]。遇到病人有感染愛滋病毒病患常見之伺機性感染如肺囊蟲肺炎（Pneumocystis
jiroveci pneumonia，以前稱為P. carinii
pneumonia）、結核病（tuberculosis）、巨細胞病毒感染（cytomegalovirus
disease）、散播性分枝桿菌感染（disseminated nontuberculous
mycobacteriosis）、沙門氏桿菌菌血症（nontyphoid Salmonella
bacteremia）等或惡性腫瘤(卡波西氏肉瘤、原發性中樞神經淋巴瘤)，亦須考慮檢測愛滋病毒抗體[5, 6]。
本案例年紀僅41歲，在發病前，曾兩次因帶狀皰疹就醫，但無人警覺到病人可能感染愛滋病毒，錯失早期診斷和治療的時機。發病後，在開始求醫的過程中，未注意到之前的病史，及口腔內的表現（毛髮狀白斑及念珠菌感染），直到病人死前才得到診斷。在台灣，愛滋病患者胸部有開洞的慢性感染，除肺結核病外，還需考慮非結核之分枝桿菌、肺囊蟲肺炎、隱球菌肺炎、及青黴菌（Penicillium
marneffei
）肺炎。當臨床上，病人對抗結核藥物反應不佳，要考慮上述的其他的診斷。青黴菌感染以往常見於東南亞之華僑，但近年來本土病例有增加的趨勢[8]。
在未有高效能抗病毒藥物存在的時代，約有5-10%的感染愛滋病毒病患，會感染隱球菌腦膜炎，且通常是末期表現[9]；根據泰國曼谷的報告，感染隱球菌腦膜炎的愛滋病毒病患，即使給予有效之抗黴菌治療，死亡率仍可高達
43%；自住院到死亡，平均天數為14天[10]。造成高死亡率的原因之一為患者的高腦壓[10,
11]。大多數患者在感染隱球菌腦膜炎後，腦壓會增加，且降腦壓藥物通常無法將腦壓下降；病患可能因腦壓過高而猝死，或有抽筋、聽力喪失、失明等併發症。在國外的研究中，14位在兩個禮拜內死亡的隱球菌腦膜腦炎患者，有13位腦壓大於250mmH2O；且在3到10個禮拜死亡的病患中，有高達45%的患者腦壓過高[12]。處理腦壓過高的方式，可在腦部影像學檢查確定腦內無壓迫性腫塊(space-occupying
lesions)後，給予腰椎穿刺(lumbar
puncture)，引流脊髓液以減少腦壓；若腦壓大於350mmH2O，可每日給予引流20-30cc，直到腦壓小於350 mmH2O；之後可每2-3日給予引流，至腦壓小於200mmH2O後，改每週引流至出院，或連續兩次腦壓恢復正常[13]。
關於愛滋病的隱球菌腦膜炎的抗黴菌治療，amphotericin
B每日的劑量0.7-0.8 mg/kg，合併5-flucytosine（5-FC）(100 mg/kg/day in 4
doses)時，效果較單獨使用amphotericin B更好。治療兩週後，可改用每日口服fluconazole 400
mg治療，以完成總共十週的抗黴菌治療（induction
therapy）。為期十週的療程後，患者必須接受長期抗黴菌藥物(maintenance
therapy)，以防復發。此時口服fluconazole 每日200
mg[12]。最近由於抗病毒藥物的進步，國外學者建議只要病患已長時間使用高效能抗病毒藥物，和預防再發的fluconazole達六個月以上，而且CD4+淋巴球大於100
cells/mL以上，可嘗試停用次及預防抗黴菌藥物[14]。目前在文獻中正式發表總共約有130多例成功停用次及預防抗黴菌藥物的經驗[15-19]。除隱球菌感染外，可考慮停用次及預防用藥還有肺囊蟲肺炎、散播性禽型分枝桿菌(disseminated
Mycobacterium avium
complex)感染、巨細胞病毒視網膜炎（Cytomegalovirus
retinitis）、弓蟲腦炎（toxoplasma encephalitis）等[14]。
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