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有效期間：民國 94年08月16日 至 94年08月31日 止

    Case Discussion

<Presentation of a Case>

The 52-year-old man was admitted to this hospital because of fever and diarrhea for 4 weeks.

He had been otherwise well without known systemic diseases before, with exception of an episode of herpes zoster 5 years earlier before this hospitalization. He had lived in Japan with his Japanese wife and a child over the past 11 years and returned to Taiwan 2 years earlier. Four weeks earlier prior to this admission, he began to develop intermittent fevers and diarrhea without vomiting. He had no recent travel abroad. The stools were loose, which appeared to contain blood streaks. He sought medical attention at several clinics and took medicines without benefit. The symptoms continued, followed by progressive epigastric discomfort. He was seen at another hospital where physical examination disclosed tenderness at the right lower quadrant and epigastric region. There was no jaundice, visual defects, lymphadenopathies or rebound tenderness of the abdomen. Chest and heart examinations were negative. Examination of the stool specimens revealed 4+ for occult blood and numerous leukocytes. White blood cell count was 6060 x 106/L with 61.4% neutrophils and 27.1% of lymphocytes; hemoglobin was 13.2 g/dl; and platelet count was 327 x 109 /L. GOT was 66 IU/L; ��-GT was 219 IU/L and alkaline phosphatase was 488 IU/L.

Abdominal sonography and abdominal computed tomographic (CT) scan showed colonic wall thickening and three hepatic abscesses with thick walls at the right lobe. Ceftriaxone and metronidazole were instituted. CT scan-guided drainage was performed to yield chocolate-like fluid, in which Gram-stain smears did not reveal bacteria or protozoa. Colonoscopy identified multiple ulcers from ascending to descending colon. The ileum was spared. Pathology of the biopsy revealed flask-shaped ulcers, in which numerous Entamoeba histolytica with ingestion of red blood cells were identified. The titer of indirect hemaglutination (IHA) assay was 1:8192. Cultures of the liver aspirate were negative for bacteria. Monotherapy with metronidazole was continued for amebic liver abscess and colitis.

After consultation with an infectious diseases specialist, the patient  agreed to an anti-HIV antibody test, which yielded positive by ELISA. Western blot test was also positive for HIV-1 after he was referred to this hospital. Baseline CD4 lymphocyte count was 223 x 106 /L, and plasma HIV-RNA load was 77,000 copies/ml by RT-PCR. He admitted to having been a homosexual and having had multiple un-protected sexual encounters in Japan and Taiwan. He also reported that he had had ora-anal sexual practice.

<案例與問題分析>
<愛滋病毒感染與痢疾阿米巴原蟲感染>

感染人類免疫缺乏病毒第一型﹝簡稱愛滋病毒﹞的患者，較一般人容易發生腸道原蟲感染，其主要原因是患者的細胞免疫（cellular immunity）與體液免疫（humoral immunity）功能，受到破壞，逐漸瓦解。因此，腸道抵禦侵入原蟲的免疫功能逐漸下降。腸道原蟲感染的發生，主要是因患者飲用了污染的食物或飲水而引起腸道發炎病變。而男同性戀患者在進行口交與肛交的性行為中，更較其他患者容易感染腸道病原。根據國外的研究，在愛滋病毒感染患者中，常見引起腸道發炎病變的腸道原蟲，包括：隱胞子蟲（Cryptosporidium parvum）、環胞子蟲（Cyclospora cayetanensis）、等胞子蟲（Isospora belli）、痢疾阿米巴原蟲（Entamoeba histolytica）、梨形鞭毛蟲（Giardia lamblia）、微胞子蟲（microsporidia）、陰道滴蟲（Trichomonas vaginalis）等。其中許多原蟲感染後，都可以造成患者長期嚴重的腹瀉，導致患者耗弱和營養不良，如此更降低了患者免疫力。有些病原，例如：隱胞子蟲、等胞子蟲、痢疾阿米巴原蟲，可以侵犯內臟器官造成全身性感染。再者，這些原蟲也可能藉感染者或動物的排泄物，污染了食物和飲水，引起更大的流行。因此，和其他非感染愛滋病毒患者的腸道感染一般，我們也應留心其成為流行性腸道疾病的禍源。

目前，台灣地區愛滋病毒感染患者的盛行率相較於西方或亞洲其他國家，仍然較低。雖然感染人數不多，但因為台灣地區地狹人稠，極適合腸道病原的傳播。因此，我們必須特別留心本地愛滋病毒感染患者可能發生的腸道原蟲感染。過去二十年來，台灣地區愛滋病毒感染患者較常見的腸道原蟲的病原，因缺乏廣泛和系統性研究，因此病原種類並不清楚。根據臺大醫院愛滋病防治中心在過去十年的觀察發現，854多名非血友病愛滋病毒感染患者腸道原蟲感染的病原，包括：51例痢疾阿米巴原蟲造成腸炎和肝膿瘍，五例隱胞子蟲造成長期腹瀉，一例糞小桿線蟲（Strongyloides stercoralis）、一例梨形鞭毛蟲和一例陰道滴蟲造成腹瀉。這個觀察結果，和國外的研究結果比較，有幾點值得注意：

（一）、西方愛滋病患常見引起腹瀉的寄生原蟲，主要包括：隱胞子蟲、環胞子蟲、等胞子蟲與微胞子蟲，在西方國家最近屢有因飲水（例如：隱胞子蟲）、水果污染（例如：環胞子蟲）造成許多人遭受感染，其中不少患者發生較長期時間的腹瀉和膽道病變，甚至全身性感染等。但是，過去這些原蟲在台灣並不常見引起臨床病症。過去在台灣愛滋病毒患者並不常見這些感染的原因可能是：在台灣地區，患者較少生飲自來水；檢驗方式的敏感度不足，特別是微胞子蟲，它需要電子顯微鏡檢、特殊染色或利用PCR方式，方能提高診斷率；患者可能廣泛接受抗愛滋病毒藥物，免疫力改善，或者服用許多抗微生物製劑，例如trimethoprim- sulfamethoxazole（Baktar）或macrolides（azithromycin、clarithromycin）的預防藥物。

（二）、台灣地區愛滋病毒感染的男同性戀者遠較國外男同性戀者更多感染痢疾阿米巴原蟲（E. histolytica）。儘管西方學者在男同性戀者的腸道排泄物中發現，有多達30%以上的男同性戀者帶有阿米巴原蟲。但是這些患者腸道所寄生的阿米巴原蟲是屬於無致病性（non-pathogenic amoeba）的原蟲Entamoeba dispar，它不會像致病性的痢疾阿米巴原蟲會引起大腸炎、肝膿瘍等侵犯性的病症，也不會吞噬紅血球或引起宿主產生抗體反應，即臨床人員所熟悉的indirect hemagglutination (IHA)。因此，在過去二十年來，西方學者一直認為E. histolytica所造成的侵犯性疾病，是極為罕見的。在一個美國疾病管制與預防局（Centers for Disease Control and Prevention）主導的研究中，回顧了三萬多位愛滋病毒感染患者的病例資料發現，僅有五例的痢疾阿米巴原蟲感染造成侵犯性疾病。但是，早在1987和1989年，義大利人和日本人分別在著名的醫學文獻發表，在大都會地區的男同性戀者，遠較男異性戀和妓女更多人血中出現針對痢疾阿米巴原蟲的抗體反應，顯示男同性戀者是感染痢疾阿米巴原蟲、發生侵犯性感染的高危險群。這個現象在2000年韓國首爾（Seoul）愛滋病毒感染者和1997和2003年的日本幾個都會區的痢疾阿米巴原蟲所造成的侵犯性疾病調查中獲得支持。日本在東京、大阪、神戶等都市發現的55例痢疾阿米巴原蟲所造成的侵犯性疾病中，超過50%是男同性戀者。造成東西方觀察差異的可能原因是：是否東方國家愛滋病毒感染患者腸道可能較多人帶有具致病力的原蟲。

痢疾阿米巴原蟲感染是屬於法定傳染病，過去台灣曾經是高感染盛行區。在衛生環境改善後，案例數已經大幅減少了，新發現的個案大都集中於啟智教養院或精神病院。但是，最近幾年來，台灣地區的痢疾阿米巴原蟲感染流行病學似乎改變了。臺大醫院感染科的研究人員在1999年首先報告了18例男同性戀的愛滋病毒感染者發生了痢疾阿米巴大腸炎、肝膿瘍。在這報告後，這樣的案例仍然反覆地出現男同性戀的愛滋病毒感染者身上，而且不少病患的愛滋病毒感染被診斷，如同本案例，係因痢疾阿米巴大腸炎、肝膿瘍；他們CD4+淋巴球也顯著地較其他愛滋病毒感染者高。這個現象可能顯示，痢疾阿米巴原蟲和一般愛滋病患常見的伺機性感染病原不同，它在愛滋毒感染者免疫功能還不差時，即可引起和一般未感染愛滋病毒的人發生大腸炎或肝膿瘍。

雖然，細胞免疫是人體抵禦這種原蟲致病的主要防衛機制，但是，在愛滋病毒感染者和阿米巴原蟲感染的盛行區，例如：非洲、東南亞一帶，卻很少有關於侵犯性的阿米巴原蟲感染。這個差異現象，有待更多的寄生蟲學和流行病學研究解答。

為了瞭解台灣地區侵犯性阿米巴感染的盛行率，是否在愛滋病毒感染者較高，臺大醫院感染科的研究人員針對愛滋病毒感染者進行了十年的回溯性的病例分析，和前瞻性的兩年的血清流行病學與寄生蟲學的研究。在1994年到2003年間，在臺大醫院，共有854位愛滋病毒感染者就醫，其中49位(5.33%)病患發生了51例侵犯性阿米巴感染（包括大腸炎或肝膿瘍）。他們發病時的CD4+免疫球數較其他未發生侵犯性阿米巴感染者高。而在595位接受IHA抗體檢驗的愛滋病毒感染者，共有35位(5.88%)呈現高效價(> = 128)。在2001年到2003年間，臺大醫院感染科的研究人員同時針對臺大醫院寄生蟲室所收到檢驗IHA血清檢體，進行愛滋病毒的抗體測驗，他們發現405位未感染愛滋病毒的人，7位(1.73%)呈高效價的阿米巴抗體反應；而在110位的愛滋病毒感染者中，14位(12.73%)呈高效價反應；再者，研究人員在門診收集愛滋病毒感染者和非感染者的糞便，進行阿米巴原蟲的抗原檢驗，他們發現，在303位愛滋病毒感染者中，43位(12.68%)的糞便中，有阿米巴原抗原的陽性反應。相反的，在86位非愛滋病毒感染者中，並沒有任何一位呈陽性反應。而在這43個成陽性的檢體中，經由PCR，他們也發現7個檢體(18.42%)，帶有致病性阿米巴原蟲。因此，他們的研究發現，侵犯性的阿米巴原蟲感染，確實好發於愛滋病毒感染者，特別是男同性戀者。同樣地，成功大學附設醫院感染科的研究人員在2004年針對南部三溫暖中148位未感染愛滋病毒的男同性戀者進行IHA檢驗，他們也發現4.8%的受試者呈現高效價的陽性反應。

由此發現，我們可知男同性戀者，不論是否感染愛滋病毒，是併發侵犯性阿米巴疾病高危險群，其中原因可能是有些男同性戀感染了致病性的痢疾阿米巴原蟲，藉由口對肛門的性行為方式，傳播阿米巴原蟲。因此。民眾，特別是男同性戀者，應被告知感染阿米巴原蟲的途徑和風險，並且教育高危險群應採取安全的性行為，以降低感染阿米巴原蟲的風險。同時，由本例的分析的結論是，針對在台灣地區發現侵犯性痢疾阿米巴感染時，如果個案並不是在安養中心、啟智教養院、或精神病院的院生時，我們必須留心他是否可能是男同性戀者，是否感染愛滋病毒。

另外，本案例值得注意的是：病患在五年前，意即他47歲時，曾發生帶狀庖疹；這意味著他可能發生了免疫系統低下。在未接受免疫抑制劑、化學藥物治療或者發生惡性腫瘤或接受器官移植，47歲、平日健康的男性發生帶狀庖疹，必須考慮愛滋病毒感染的可能性。患者發生嚴重的阿米巴大腸炎與肝膿瘍的原因，最有可能是與其他帶有致病性痢疾阿米巴原蟲的男同性戀者發生口、肛的性行為接觸時感染而後發病。即便感染致病性痢疾阿米巴原蟲，帶原者大多數沒有病症，但是，在一年之中，約有6-10%會發生病症。因此，帶有致病性痢疾阿米巴原蟲的感染者，必須接受藥物治療；治療所用的藥物，國內疾病管制局備有的藥物是iodoquinol，服用21天。對於發生病症的患者，除了必須備通報至疾病管制局外，經驗最多的藥物是metronidazole。在接受7-10天的療程後，患者也應再接受21天的iodoquinol，以減少復發。

<痢疾阿米巴原蟲感染流行病學>

儘管衛生環境改善，痢疾阿米巴原蟲仍然是台灣地區重要的寄生蟲感染。在全球，痢疾阿米巴原蟲感染每年仍然造成100,000死亡案例。痢疾阿米巴原蟲生活史非常簡單，人類係因吃下污染了阿米巴囊體（cyst）的飲水或食物感染，阿米巴囊體在小腸脫離囊體，形成營養體（trophozoite），營養體可能持續寄生在大腸中、侵犯大腸或進入血液循環侵犯其他的組織器官；或者，再度形成囊體，隨糞便排出。因此人類感染痢疾阿米巴原蟲後，大多屬於無症狀帶原者，當然也可能發生大腸炎、組織器官膿瘍，特別是肝膿瘍。

阿米巴原蟲感染的高危險群，包括：啟智教養院或精神病院院生、最近到過疫區旅遊返國的旅客、來自疫區的移民、男同性戀者等。一般人對痢疾阿米巴原蟲感染的流行病學的認知，在1990年代中期，對痢疾阿米巴原蟲的分類研究更清楚後，有了重大的改變。痢疾阿米巴原蟲分為兩種：致病性，亦即E. histolytica；與非致病性亦即E. dispar。過去對於痢疾阿米巴原蟲的研究，大都仰賴光學顯微鏡；但是，光學顯微鏡病無法分辨E. histolytica和E. dispar。因此，過去的流行病學研究推估全世界約有10% E. histolytica帶原，這個數值很可能是高估了。如果依賴血清學的調查，可能較能反映出E. histolytica的感染率，因為只有感染E. histolytica才會產生血清抗體反應。感染痢疾阿米巴原蟲，90%不會產生病症，但是前瞻性的研究發現，儘管剛感染時無症狀，在未來的6-12個月中，約9%的感染者會發生侵犯性疾病。而根據越南的研究發現，50%以上帶原的時間，會超過十個月之久。因為侵犯性的痢疾阿米巴感染所造成嚴重的肝膿瘍或痢疾，死亡率超過10%，而且帶原者會再傳染他人，因此，任何感染痢疾阿米巴原蟲者都應接受適當的治療。

<臨床病徵>

痢疾阿米巴感染所造成的大腸炎症狀，包括腹瀉（通常是血便）、腹痛和發燒；這些症狀可能很輕微，也可能很嚴重。因為肝膿瘍發生的部位，以右肝葉為多，肝膿瘍的病症主要以發燒和右上腹痛為主。如果肝膿瘍破裂，膿進入胸肋膜、心包膜或腹膜，病症也會隨之改變。痢疾阿米巴也會隨著血液到肺臟或腦部造成膿瘍。

<實驗室診斷>

如果為了進行流行病學研究或檢驗最近到過疫區旅遊是否感染痢疾阿米巴原蟲，或者在光學顯微鏡下看到阿米巴原蟲，無法分辨究竟是E. histolytica或是E. dispar最好的方法是應用阿米巴抗原檢測。目前美國FDA通過的阿米巴抗原檢測有兩種方法：the TechLab E. histolytica II和Alexon E. histolytica kits。但是，這兩種檢測方法，都必須使用新鮮收集的糞便；再者，the TechLab E. histolytica II可以分辨出致病性的E. histolytica，而Alexon E. histolytica kits只能分出E. histolytica/E. dispar complex。使用分子生物學的PCR檢驗糞便，也是一個很好的分辨方法，但是，較the TechLab E. histolytica II困難。至於血清抗體的檢驗，不適用於診斷來自阿米巴感染疫區的住民是否發生感染，因為腸道感染過致病性的痢疾阿米巴原蟲以後，50-80%會出現陽性抗體反應。

對於阿米巴腸炎的診斷，最好的方式是大腸鏡檢切片，在顯微鏡下看到潰瘍發炎、阿米巴原蟲吞噬紅血球的變化。肝膿瘍的診斷，得仰賴腹部超音波或電腦斷層，藉助穿刺取得膿瘍進行細胞學、寄生蟲學檢驗、PCR檢驗或寄生蟲學培養。病患的肝功能檢查結果可能異常，也可能正常。肝膿瘍患者血清抗體的陽性反應的比例可以高達90%以上。目前仍在評估中的檢驗方法，還有血清抗原反應；好處是敏感度高而且可以用於追蹤治療療效。

<痢疾阿米巴原蟲感染的治療>

目前對於痢疾阿米巴原蟲無症狀腸道感染帶原的治療具有療效的藥物有三類：dichloracetanilide derivatives, oral aminoglycosides, 和 5-hydroxyquinolines。這些藥物包括：diloxanide furoate (Furamide), paromomycin (Humatin), 和iodoquinol (Yodoxin；diiodohydroxyquin)。這些藥物的口服吸收很差，因此在大腸的藥物濃度高。diloxanide furoate 和paromomycin是使用經驗較多、專家較為推薦的首選藥物。Diloxanide furoate已經從1950年代使用迄今，它是chloramphenicol的近親，根據美國疾病管制局在1977到1990間的經驗，對於感染E. histolytica/E. dispar帶原的患者，腸道清除率約為86%；該藥物的副作用低，大約14%的使用者會出現腸胃不適的症狀。Paromomycin對於感染E. histolytica/E. dispar帶原的患者除了腸道清除率高以外，對於輕症的阿米巴腸炎也有療效；療程約為七天。該藥物的副作用主要也是腸胃不適；有些人可能出現頭暈、頭痛。Iodoquinol也是一個便宜有效的藥物，印度的研究顯示，對於非痢疾的阿米巴腸炎，腸道清除率約85%。常見的副作用，包括：便秘和甲狀腺腫大，因為此藥物內含64%碘。

對於阿米巴大腸炎的治療最有效果、經驗最多的藥物是nitroimidazoles，特別是metronidazole (Flagyl) 和 tinidazole (Fazigyn)；其他還有secnidazole和 ornidazole。Metronidazole最常見的副作用包括噁心、嘔吐、金屬味道。較少見的副作用是，如果同時喝酒，可能造成disulfuram-like反應、嘔吐、周邊神經炎。這些nitroimidazoles的口服吸收很好，因此對於腸道的阿米巴營養體效果較差，因此容易復發。根據研究，在接受nitroimidazoles治療後有40-60%的病患腸道依然有阿米巴原蟲。對於極為嚴重的侵犯性痢疾阿米巴感染，有些專家建議加入emetine。不過，emetine具有心臟毒性，而且必須採用肌肉或者皮下注射。對於阿米巴大腸炎併發腸穿孔和腹膜炎時，病患還需接受開刀治療。

痢疾阿米巴膿瘍的治療，可以使用高劑量的metronidazole（750 mg tid）治療10天或 tinidazole治療5天。完治後，病患還需接受diloxanide furoate或paromomycin 以清除腸道持續帶原。

懷孕婦女發生痢疾阿米巴原蟲感染時，較容易發生侵犯性的疾病。Paromomycin是治療腸道帶原可以選用的藥物。至於發生侵犯性感染時，臨床研究顯示，metronidazole並沒有比較對照組、未發生侵犯性痢疾阿米巴感染的婦女造成更高的畸胎風險。

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繼續教育考題
1.
(D)		 下列哪些病原，具有引起免疫不全病患嚴重的腹瀉和腸道外感染的潛在風險？
AStrongyloides stercoralis
BCryptosporidium parvum
C Nontyphoid Salmonella
D以上皆是
2.
(D)		 請問以下哪一族群是發生阿米巴感染的高危險群？
A精神病、啟智教養院院院生
B男同性戀
C甫從阿米巴感染疫區旅遊回來
D以上皆是
3.
(B)		 下列何者無法用以分別感染阿米巴原蟲是屬致病性？
A血中出現阿米巴抗體
B糞便檢體中發現阿米巴原蟲囊體和營養體
C出現吞噬紅血球的營養體
D大腸鏡檢出現燒杯狀潰瘍
4.
(C)		 關於痢疾阿米巴原蟲感染的敘述，何者為是？
A大多數感染者都會發生大腸炎
B帶原者不需治療
C感染途徑是糞口傳染
D不會發生人對人直接傳播
5.
(D)		 下列哪些宿主感染痢疾阿米巴時，容易發生侵犯性疾病？
A孕婦
B新生兒
C服用免疫抑制劑
D以上皆是
6.
(C)		 關於細菌性肝膿瘍與阿米巴肝膿瘍的臨床表現的差異，何者為非？
A台灣地區細菌性肝膿瘍病因，大多為Klebsiella pneumoniae
B兩者都以右肝葉最常見
C阿米巴肝膿瘍與細菌性肝膿瘍的治療，皆是抗生素加上肝穿刺引流
D阿米巴肝膿瘍病患約九成以上血中會出現阿米巴抗體
7.
(D)		 關於痢疾阿米巴大腸炎的敘述，何者為是？
A治療藥物首選是metronidazole
B病患也要接受lodoquinol 以防復發
C法定傳染病，必須報告地方與中央衛生機關
D以上皆是
8.
(D)		 請問以下列那些病原所引起的疾病，是法定傳染病？
A傷寒沙門氏菌
B霍亂弧菌
C志賀氏痢疾桿菌
D以上皆是
9.
(D)		 病患出現以下何種病徵時，必須建議進行愛滋病毒檢驗？
A梅毒
B口腔食道念珠菌感染
C生殖器庖疹
D以上皆是
10.
(D)		 相關痢疾阿米巴原蟲感染的敘述，何者為是？
A痢疾阿米巴原蟲感染型是營養體
B主要寄生部位是小腸
C只有腸道和肝部位的侷限感染，並不會造成其他部位的膿瘍
D孕婦和營養不良的患者，容易發生嚴重型甚至致命的大腸炎或膿瘍

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