Case Discussion < 主訴(Principal Description) > 左膝蓋疼痛3週以及發燒並咳嗽3天 < 病史(Brief History)  >       50歲女性，住在北縣，工作為一市場小販，住院前並沒有動物接觸史以及出國旅遊史。有糖尿病及高血壓6年，一個月以前因為乾咳以及發燒1星期，到地區醫院住院，發現有左葉肺炎（圖1-1 ），痰培養為Klebsiella pneumoniae，經抗生素治療後，症狀有改善出院，但在住院過程後期發生左邊膝蓋疼痛，但醫院診斷為痛風，給予 NSAID 以及colchicine後出院，但出院後，膝蓋疼痛又加重，同時腫到大腿部位。住院前3 天又因為間斷性的乾咳嗽以及發燒，同時有食慾不鎮，全身無力感覺。接著又發現黃疸以及茶色尿。因為上述症狀，病人到地區醫院抽血發現肝功能異常，故病人轉診到醫學中心診治，病人於2004年11月住院。      到急診時，理學檢查發現病人體溫38.7°C，心跳每分鐘160下，血壓100/60mg。鞏膜呈現黃疸，肺部聽診有囉音，腹部有難定位之輕微壓痛，左膝蓋有紅腫熱痛的情形，血液相抽血顯示白血球上升，以及血小板下降，動脈氣體分析顯示代謝性酸中毒，生化主要有肝功能發現異常。以下為詳細實驗室檢查結果： White blood cell count :15,590 μL, Segment:60% Band:29%, Hemoglobulin:11.4 g/dL, Platelet:69K/μL Biliurin:5.8/5.6 mg/dl, AST:169 U/L, ALT:80 U/L ,ALP:1024 U/L , rGT:319 CRP:20mg/dl, HbA1C:12%, BUN:23.9mg/dl, Creatinine:0.8mg/dl, Na:127meq/L, K:3.7meq/L, glucose:325mg/dL, Blood gas:PH:7.48, PCO2:21.3 mmHg PaO2:77.2 mmHg, HCO3:16.1 mg/dL Base excess:-7.6, under nasal cannula 3L/min。來醫學中心的第一張胸部X光顯示（圖1-2）肺炎雙側肺葉有多重結節伴隨左邊有實質化（Multiple nodular lesions in both lungs with superimposed pneumonic consolidation at left side ），因為懷疑肝臟或腹部感染，也安排腹部電腦斷層，腹部斷層並未發現有腹腔內膿瘍，只懷疑肝脾有浸潤性現象diffuse infiltrative pattern in the liver and spleen. ，關節液抽吸發現有白血球增生WBC=93,900μL  L/N=2% / 98%，起初針對肺炎以及關節炎給予ceftriaxone以及oxacillin，但因為血壓下降以及肺部持續惡化至呼吸衰竭插管（ 圖1-3）後轉入加護病房，後因為血液，痰液以及關節液培養長出Burhkolderia pseudomallei ，診斷為類鼻疽肺炎以及細菌性關節炎併敗血症故。抗生素調整為ceftazidime，肺部改善後拔管轉至普通病房，但因為因為持續發燒抗生素又調整為imipenam 之後為ceftazidime + levofloxacin,之後因為左膝發炎症狀未改善，安排左膝MRI以及清瘡手術才退燒，（圖2 ）發現許多軟組織膿瘍以及骨髓炎， 經過一個月住院後，肺部以及膝蓋發炎以及肝功能都改善才順利出院，出院抗生素帶藥為 Augmentin( Amoxicillin/ Clavulanate )以及levofloxacin。 < 病案分析 >      類鼻疽Melioidosis是由Burhkolderia pseudomallei 所感染之疾病,屬於一種人畜共通傳染病，包括羊、馬、豬、猴、囓齒類、鳥類都有報告過主要分佈於南北緯23度內，主要流行國家為東南亞國家以及澳洲北部和中國最多。大部分的流行季節與雨季相關，主要的傳染途徑是由於皮膚傷口接觸到受病原菌污染的土壤或水而引起感染，但也可能經由吸入、食入受污染的土壤或水，或吸入受污染的塵土而受感染的情形，人直接傳染給人目前認為可能性很低。台灣北中南東各區皆有本土案例，最多者報告在台南縣以及高雄縣。重要的危險因子為有糖尿病者，慢性腎衰節，酒精飲用者，或在局部流行地區有接觸土壤者。類鼻疽的臨床症狀表現差異相當大，可從局部慢性感染，反覆感染，至急性致命皆可。此病類病理表現似傷寒或肺結核，有caseous granuloma。其臨床表徵包括：肺炎，肺空洞、膿胸、慢性皮膚潰爛及膿瘍，其他器官比如肝脾之膿瘍及骨髓炎等都有。診斷要靠接觸病史合併影像學檢查來懷疑以及實驗室培養確認，在培養之前痰液和膿瘍之格藍氏染色有典型的格藍性陰性安全別針（bipolar staining with a "safety pin"）樣式為一重點。急性期第一線之主要的有效抗生素治療為高劑量之Ceftazidime 或有報告Carbapenems，另外合併Ceftazidime 及TMP-SMX也有被建議可增加治療成功機會，但是膿瘍引流（Abscess drainage）是治療成功關鍵。慢性期之長期治療建議合併兩種口服抗生素，包含以下TMP-SMX，doxycycline，quinolones ，amoxicillin/ clavulanate，azithromycin等。 繼續教育考題 1. (C) 下列何者是屬於社區性肺炎需使用抗生素Ceftazidime來治療者： A  退伍軍人症 B  肺炎雙球菌 C  類鼻疽 D  克雷白氏桿菌 2. (D) 下列何者非屬於類鼻疽Melioidosis 之特徵： A  肺炎，肺膿瘍 B  骨髓炎 C  慢性皮膚潰爛及膿瘍 D  以上皆是 3. (B) 下列何者非一糖尿病患者發生合併肺炎以及骨軟組織發炎之常見病原菌： A  A型鏈球菌 B  綠膿桿菌 C  Burhkolderia pseudomallei D  Klebsiella pneumoniae 4. (D) 下列何者非屬於常見類鼻疽Melioidosis之流行地區： A  澳洲 B  泰國 C  越南 D  日本 5. (D) 下列何者Burhkolderia pseudomallei非格藍式染色下的特徵 A  Bipolar staining B  Safety pin-like C  Gram negative bacilli D  Gram positive diplococci 6. (C) 在一位60kg糖尿病病人確診為 類鼻疽Melioidosis軟組織感染併休克症候群之病人，若已經用 ceftazidime1g q8h使用下休克改善，但軟組織感染仍在惡化，下列何者非屬於報告過有幫忙的治療: A  會診骨外科作清瘡 B  增加ceftazidime劑量為2g q6h C  加上免疫球蛋白intravenous immunoglobulin (IVIG) D  合併使用 TMP-SMX 7. (C) 下列何者不是類鼻疽Melioidosis之流行病學特性 A  土壤接觸 B  雨季接觸水 C  接觸魚貝類 D  人畜共通傳染 8. (A) 治療 Burhkolderia pseudomallei菌血症併休克症候群的首選抗生素 A  Ceftazidime B  Ceftriaxone C  Vancomycin D  Ciprofloxacin 9. (D) 下列哪種抗生素對Burhkolderia pseudomallei細菌最無效 A  Amoxicillin/clavulanate B  Imipenem C  Ciprofloxacin D  Amikacin 10. (D) 下列何者非屬於類鼻疽Melioidosis 之嚴重併發症 A  肺炎併急性呼吸衰竭 B  敗血性休克 C  肝功能不全 D  以上皆是

答案解說 (C) 社區性不需用抗生素ceftazidime，但要注意類鼻疽感染。 (D) 全部都需考慮。 (B) GAS, , Melioidosis易同時感染骨頭及肺部。K.pneumoniae在台灣糖尿病病人也會。綠膿桿菌也可以如此，但較少見，多是在血液科病人以及類固醇使用者 (D) 多在亞熱帶，溫帶國家多是出國旅遊者得到 (D) 非格藍氏陽性 (C) 注意ceftazidmie之建議劑量較一般為高。IVIG沒有角色 (C) Melioidosis未被報告 與魚類有關 (A) Ceftazidime多用在院內感染，但在社區型感染中的Melioidosis為標準治療。 (D) Aminoglycoside對Melioidosis天生無效（intrinsically resistant） (D)全部都需考慮。