|
主訴(Principal
Description):
慢性咳嗽併黃痰6個月
病史：
33歲女性，過去沒有特別疾病，一年前哥哥有結核病史，病患因為體重減輕一個月，慢性咳嗽併黃痰6個月偶而又會感覺到晚上發燒及夜汗之情形，來院求診，門診理學檢查發現有喘鳴聲，胸部X光顯示有左右上肺葉有輕微浸潤以及小結節（圖一）。經查驗抗酸抹片發現為陽性。於是開始給予抗結核用藥治療，起初給予HERZ
，然使用藥物後，病人覺得噁心，嘔吐增加，因為症狀持續，且黃膽變嚴重，故病患再使用藥物後6天來院急診，實驗室檢查發現White
blood cell count :8.84 K/μL, Segment:82% Lym:13%,
Hemoglobin:10.8 g/dL, Platelet:581K/μL Biliurin:2.1/1.0 mg/dl,
AST:121 U/L, ALT:234 U/L ,ALP:232 U/L , rGT:66 U/L
CRP:0.6mg/dl, BUN:10mg/dl, Creatinine:0.6mg/dl, Na:137meq/L,
K:4.4meq/L,
glucose:85mg/dL，病患因為藥物引起肝功能病變後住院調整藥物，起初改成Ethambutol,
Levofloxacin, Streptomycin，肝功能逐漸回升，之後重新給予INH
RIF之後，整個結核藥物調整為INH，Rifampin，
Ethambutol，Levofloxacin，肝功能都穩定才出院，此外在住院中，因為發現病患呼吸的喘鳴聲持續，且病患自訴有聽到類似痰音在氣管處，故給予安排電腦斷層掃瞄（圖二及三），發現有多重小結節在兩側肺葉，尤其是左上葉（Multiple
small nodules noted at LUL, RUL, RLL and LLL, more prominent
at LUL），同時發現左主支氣管，其左上分支狹宰（Narrowing of Left main bronchus and
LUL bronchus ），同時有淋巴結（LAPs noted at AP window and right and
left
hilum），因此診斷為支氣管內結核，病患持續用藥，至1個月追蹤之痰抹片以及培養仍為陽性，2個月之培養已為陰性，同時病患之呼吸的喘鳴聲以及症狀皆消失改善，追蹤之胸部X光至第8個月皆穩定，使用9個月原本預計停藥時，病患卻抱怨呼吸喘，稍微出力就喘，並沒有發燒或其他症狀。來院急診時左側呼吸音減弱，胸部X光顯示（圖四），左側肺葉完全塌陷，經支氣管鏡與電腦斷層檢查，發現左主支氣管幾乎完全塌陷（total
collapse of left lung with left shift of the mediastinum and
diffuse narrowing of the left main bronchus and
non-visualization of its branches）（圖五
~ 六
），會診胸腔外科進行支架擴張，(left
main bronchus dilatation and stenting by chest tube through
tracheotomy)，手術完畢，病患症狀改善，胸部X光塌陷逐漸有改善。
病案分析
討論：支氣管內結核在開發中國家發生較多，其確切病理機轉仍不明，而韓國學者等報告2951例行常規纖維支氣管鏡(纖支鏡)檢者，121例(4.1%)為支氣管內結核。一般認為女性發病是男性的2∼3倍，中青年發病更常見，但老年支氣管內結核有增加趨勢。主支氣管、兩肺上葉、中葉、舌葉支氣管為好發部位。成人支氣管內結核最常見的感染途徑是肺內病兆中結核分支桿菌直接植入支氣管粘膜，其次肺內病兆也可通過支氣管周圍組織侵及支氣管粘膜；結核分支桿菌也能經血行播散和淋巴引流首先侵襲支氣管粘膜下層，然後累及粘膜層。支氣管內結核起病緩慢，症狀多樣、缺乏特異，有報告約咳嗽71%∼100%，咯痰41%∼95%，發熱24%∼50%，盜汗50%，呼吸困難19.7%∼35%，體重減輕2.6%∼30%，咳血19.7%∼25%，胸痛15%，喘息10%∼15%，聲嘶10%，局限性喘鳴音3%，無臨床症狀者2.6%∼24%。注意需與腫瘤和氣喘做鑑別診斷，10-20百分比之支氣管內結核胸部光可以為正常，若顯示為蹋陷，應及早做支氣管鏡，電腦斷層能看到樹枝發芽狀（tree-in-bud）之表現，或支氣管狹宰之同心狀壁增厚，與阻塞或被外來之淋巴腺壓迫之表現。支氣管內結核常見的鏡下表現為粘膜肥厚狹(43%)、充血水腫(20.6%)、糜爛潰瘍(18.2%)、疤痕狹窄(18.2%)，不同程度的狹窄可達90%以上。
最常見之併發症為支氣管狹宰與支氣管擴張症，導致肺功能變差，類固醇使用對防止支氣管狹宰仍有爭議，仍有部分學者認為對某部分病人早期使用有幫忙。若已發生狹宰後要保住肺功能，常需要重複性的擴張，可由管腔內安置支撐架或氣球擴張治療，可由手術或由支氣管鏡，另一選擇為雷射支氣管鏡治療(Laser
bronchoscopy)與支氣管成形術(bronchoplasty
surgery)。抗結核藥只能治療感染，對防止支氣管狹宰並無幫忙。及早診斷，與及早偵測出支氣管狹宰，能減少併發症之發生。支氣管內結核的手術適應症是：(1)氣管狹窄合併嚴重呼吸困難，有呼吸停止先兆者；(2)氣管、支氣管疤痕狹窄超過管腔周徑2/3者，併反復感染，或有毀損肺和支氣管擴張者；(3)支氣管狹窄合併遠端肺結核，有頑固性呼吸道症狀，抗結核治療無效者。
使用抗結核藥藥物發生肝炎時，常發生在開始治療的前2個月期間。當AST/ALT上升超過正常值3倍(約120U/L)
且病人有肝炎症狀，或無症狀而AST/ALT上升超過正常值5倍(約200U/L)，或T-bil
上升超過2.0時，建議住院調藥，並先停止所有抗結核藥，當病人無症狀且AST/ALT
小於100U/L或接近正常值時，考慮開始逐一試用抗結核藥，如肝炎指數持續下降或持平，則原則上1週加上1種藥。試藥期間可併用沒有肝毒性之Ethambutol，fluoroquinolone，streptomycin。
參考資料：
- 王巍 王安生 莊玉輝 支氣管結核診斷治療近況2004-8-4
19:49:00 中華結核和呼吸雜誌2000年第23卷第5期
- Lee JH, Park SS, Lee DH, et al.
Endobronchial tuberculosis: clinical and bronchoscopic
feature in 121 cases. Chest, 1992, 102:990-993.
- Kim YH, Kim HT, Lee KS, et al. Serial fiberoptic
bronchoscopic observation of endobronchial tuberculosis
before and early after antituberculosis chemotherapy. Chest,
1993,
103:673-677.
|
Case Discussion
繼續教育考題