Case Discussion <案例> 這位61歲的女性病患，五年前就醫時主要症狀是便後擦拭肛門衛生紙染有血跡約半年。大腸鏡檢查發現乙狀結腸有約5公分大小的腫瘤，切片結果證實是大腸癌。病人立即接受手術切除及術後化學治療。在做完化學治療後三個月，病人曾接受過一次正子掃描( Positron emission tomography; PET)，並無異常發現。此後她定期接受門診追蹤跟抽血檢測，腫瘤指數 (CEA) 皆為正常。兩年後病人再次接受正子掃描，在左上肺葉發現一個新的氟-18去氧葡萄糖(18-fluoro-2-deoxyglucose)攝取增加之病灶 (圖一 )，以內視鏡作局部肺葉切除證實有大腸癌的肺部轉移，此時的腫瘤指數 (CEA) 也還在正常範圍之內。之後病人因跟隨子女移民國外，沒有繼續追蹤。 最近三個月，病人覺得左小腿變得比較腫，但不會疼痛，於是在家人建議下回台就醫。門診醫師幫病人排了核醫靜脈造影 (圖二)，發現左小腿部份深部靜脈阻塞，側枝循環增加，當時的肺部灌流掃描並無灌流缺損；進一步發現，病人在肺部跟肝臟都有腫瘤復發的跡象。於是，病人開始抗凝血藥物治療及準備接受化學治療；然而一週後，病人再因突發性氣促(shortness of breath)跟胸痛被送到急診；當時的胸部X-ray並無顯著異常，D-Dimer有明顯升高 (200 μg /ml，本院正常值小於5 μg /ml)，緊急入院後安排的核醫肺部灌流掃描 (圖三 ) 顯示有多塊wedge-shaped的灌流缺損，證實這次是因為有肺動脈血栓的形成造成的呼吸窘迫。三天後病人氧氣濃度突然降低，血壓不穩，在保守性療法下情況並未好轉，插管後轉入加護病房。緊急的電腦斷層顯示，兩側肺主動脈均有血栓形成，於是病人接受了外科的血栓切除術，術後狀況轉趨穩定。 <案例分析 > 這個病案發生了下肢深部靜脈及肺動脈栓塞 (pulmonary embolism; PE)。一般而言，肺動脈栓塞90%來自下肢靜脈栓塞，而上肢較不常見；其他還有骨盆腔，下腔靜脈，右心，或是肺動脈等等。臨床上遇到靜脈栓塞及肺動脈栓塞時，必須去詳察造成凝血異常的可能原因，包括oral contraceptives，pregnancy，smoker，postpartum state，surgery，trauma和prolonged immobilization，凝血功能異常，腫瘤等等。也有部份病人並不能找出任何原因，此時仍需定期追蹤。 急性肺動脈栓塞的臨床表現很多樣化。在實驗室檢查中D-Dimer是很敏感的指標，要是正常，幾乎可以排除此一診斷。PE的病人，ventilation-perfusion scan出現 >=1 mismatched, segmental or larger defects可作為診斷，正常之ventilation scan 並不能排除此診斷。Thrombolytic therapy對於documented massive pulmonary embolism with severe hemodynamic compromise才有幫助，在其他狀況之下tPA並不能減低死亡率。同時，並非所有的病人都需要做到侵入性導管及手術切除血栓的治療，一般是在保守性療法失效才做此考慮。 此外，本病案用到了正子電腦斷層掃描。這個檢查乃藉著在人體注射帶有正電子的放射線同位素，透過掃描影像去偵察細胞的功能或新陳代謝速度。近年來，利用FDG（18-fluoro-2-deoxyglucose，氟-18去氧葡萄糖）所做的正子造影，已漸漸成為臨床上一項重要的癌症診斷工具。癌細胞是一些不受控制的細胞，它們的生長速度很快，會不斷吸收體內營養以快速生長及分裂，一般惡性度高的腫瘤會攝取更多的葡萄糖，因此PET也可以協助鑑別良性或惡性腫瘤。同時PET檢查是全身掃描，可以偵測全身性的病灶。能夠發現的癌症以肺癌、甲狀腺、大腸癌居多。自民國九十三年七月一日起，健保開始對下列適應症給予給付：包括乳癌分期及治療，大腸癌、直腸癌、食道癌、頭頸部癌（不包含腦瘤及甲狀腺癌）、肺癌（非小細胞型）、淋巴癌及黑色素癌之診斷、分期及復發後之再分期，肺癌以及甲狀腺癌復發後之再分期。要注意的是，並不是所有的癌症都能經由PET檢查發現，尤其是一公分以下的腫瘤，PET仍有其侷限。部分的惡性腫瘤並不攝取FDG，如：分化良好的甲狀腺癌或肺腺癌、部分的肝癌、大多數的胃癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、及部分前列腺癌等。PET對癌症的偵測雖然靈敏，但是在PET上的異常發現並不一定是癌症，例如常見的發炎也會有FDG攝取增加的情形；必須配合臨床表現跟其他的檢查。 圖一：18F-FDG PET 顯示左上肺葉有一個小的FDG攝取增加病灶，其他地方並沒有異常的代謝增加，包括原發的部位。 圖二：核醫靜脈造影顯示左小腿部份深部靜脈阻塞，伴隨有側枝循環的增加(箭頭處)，當時肺部灌流是正常的。 圖三：核醫肺部灌流掃描顯示有多塊灌流缺損 (箭頭處)。 繼續教育考題 1. (E) 以下何者為非? A 正子電腦斷層掃描檢查 (PET) 乃藉著在人體注射帶有正電子的放射線同位素，透過掃描去偵察細胞的功能或新陳代謝速度。近年來，利用FDG（18-fluoro-2-deoxyglucose，氟-18去氧葡萄糖）所做的正子造影，已漸漸成為臨床上一項重要的癌症診斷工具。 B  PET是全身性的掃描，可以偵測全身性的病灶。 C FDG PET能夠發現的癌症以肺癌、甲狀腺癌、大腸癌居多。 D PET的檢查可能可以在徵狀出現前或是腫瘤指數正常時，發現是否有癌症、復發或轉移，臨床上是很好的診斷跟追蹤工具。 E FDG PET的代謝增加處一定是癌症。 2. (A) 以下何者為非? A 各種腫瘤都會攝取FDG。 B 很小的腫瘤 (尤其是0.5公分以下)，因為PET解析力的問題，仍有其侷限。 C FDG經由腎及泌尿系排泄，對於腎臟、膀胱及附近腫瘤需小心鑑別；同時在掃描前需要儘可能的排空膀胱，以減少膀胱內尿液放射性造成困擾。 D 空腹血糖過高時可能會影響FDG PET的影像及判讀。 E FDG PET在區分腦癌、正常腦或腦腫瘍上有鑑別困難之處。 3. (D) Which of the following test results would be highly useful in EXCLUDING the diagnosis of PULMONARY EMBOLISM (PE)? A  Normal PaO2 by ABG B Absence of right heart strain on ECG C Intermediate probability of V/Q scan D  Normal plasma level of D-Dimer E Normal CT scan of the chest 4. (D) Following hypercoagulable condition is possible underlying cause of patients who have PE, which is wrong? A Protein C or S deficiency B Bed ridden C Oral contraceptive D Sarcoma E Pregnancy 5. (D) Which of the following statement of PE is wrong? (A)  (B)  (C) (D)  (E) A The response to thrombolytic therapy is better in acute PE, and could be considered in patients with progressively respiratory distress B The extent of vascular obstruction is a major determinant of pulmonary hypertension, and more than 40% of obstruction is noted in the most patients who were diagnosed to have PE C Without intervention, the rate of survival is low and proportional to the degree of pulmonary hypertension at time of diagnosis D The ventilation scan is still indicated even in the completely normal perfusion scan E Evaluation of underlying disease is important when PE is diagnosed 6. (B) Which of the following statements of PE is wrong? A  Right heart cath should be considered in any patient with unexplained dyspnea and segmental or larger defects on ventilation-perfusion scan, especially in patients with RV dysfunction B Pulmonary thromboendarectomy is considered in all patients who were diagnosed PE C The location and extent of the proximal thrombolic obstruction are the most critical determinants of operability D Lifelong anticoagulation therapy is usually recommended after thromboendarectomy E Residual pulmonary hypertension and RV dysfunction might be noted after thromboendarectomy

答案解說 【E】FDG PET對癌症偵測雖然靈敏，但是在PET上的異常發現並不一定是癌症，例如常見的發炎也會有FDG攝取增加的情形，所以必須配合臨床表現跟其他的檢查。 【A】部分的惡性腫瘤並不攝取FDG，如：分化良好的甲狀腺癌或肺腺癌、部分的肝癌、大多數的胃癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、及部分前列腺癌等。 【D】D-Dimer是一種很敏感的指標，正常時可排除PE的診斷。上述其他的檢查都不一定。 【D】Malignancy (Trousseau’s syndrome) 以腺瘤居多，sarcoma並非常見原因。 【D】Ventilation-perfusion scan出現one or more mismatched, segmental or larger defects可診斷PE，而正常之ventilation scan 並不能排除。 【B】Pulmonary thromboendarectomy is considered in symptomatic patients who have hemodynamic or ventilatory impairment at rest or with exercise. 原發性肺動脈高壓的診斷，須由臨床表現或其他檢查排除次發性肺動脈高壓疾病，而右心導管之檢查為目前判定肺動脈高壓有無之黃金標準，並可同時排除許多心臟疾病及肺動脈栓塞疾病的存在。