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有效期間:民國 96年06月16日 96年06月30日

    Case Discussion

王先生85歲,最近三年來家人覺得記憶力愈來愈差,剛講過的話與剛問過的事,會一而再再而三的詢問家人, 王先生也懷疑家裡的傭人會偷東西,也害怕家人在菜裡下毒。雖然如此,王先生對以前當兵時的點點滴滴,卻能描素的很清楚。有一天,王先生家人帶他一起逛街,遇到了以前的老鄰居,可是王先生看了半天,卻把老鄰居當成陌生人。王先生最近一個禮拜,湯匙,筆,或手錶,拿在手裡端詳半天,可是卻不知道如何使用。在家裡的日常生活作息,也日夜顛倒。王先生退化到一個地步,已經無法正常社交,而且造成社會或職業功能的顯著損害。王先生剛做過體檢,被家屬帶到門診。

體檢抽血報告血液常規檢查:
白血球8,000 /μL,中性球佔70.6﹪,血紅素14.9 g/dL,血小板219,000 /μL。生化檢查:glucose 88 mg/dL,Na+ 141 mEq/L,K+ 3.6 mEq/L,Cl- 112 mEq/L,Ca2+ 2.3 mEq/L,BUN 12 mg/dL,creatinine 1.0 mg/dL,total bilirubin 0.5 mg/dL,AST 20 U/L

理學檢查顯示:
病人身高170公分,體重70公斤。生命徵象為血壓112/60 mmHg,脈搏86/分,體溫36℃,呼吸速率18/分,病人意識清楚,外觀無脫水及重病狀。頭部、頸部、心臟、胸腔及腹部身體檢查則無特殊異狀。神經學檢查方面:感覺與運動皆正常。

<討論>

造成失智症的原因,以阿茲海默氏症 (Alzheimer's disease, AD)為最多 (約 50-60%),其次為血管性失智症 (Vascular depression,VaD,約 10-20%),混合型失智症(AD合併VaD)約10%。其他如額顳失智症、良性腦瘤、常壓性水腦症,維他命B12缺乏,甲狀腺功能過低,藥物副作用,或憂鬱等,約占10-20%。

失智症主要是以記憶力、定向力、判斷力、計算力、抽象思考力、注意力、語言等認知功能障礙為主,同時可能出現個性改變、攻擊性行為、妄想或幻覺等症狀,這些症狀的嚴重程度足以影響其人際關係及工作能力。

失智症的病人往往並不會有病識感,常常是由家屬或配偶帶來就診。醫師可以藉由問一些生活上的事件,例如:是否有短期記憶的障礙(如吃過飯卻忘了、重複問同ㄧ件事情)、是否可以自己打電話找朋友或家人、或自己理財等等,來大概確定疾病的進程。失智症的患者通常有下列的特徵,如記憶減退、無法學習及保存新的資訊、無法處理複雜事務、無法處理突發狀況等。病人的判斷力變差、警覺性降低,如借錢給陌生人,聽信廣告買大量成藥,都是曾遇見的例子。

失智症是一個臨床診斷,任何懷疑失智症的患者,都應該仔細詢問病史。最好能夠詢問到與病患一同日常起居的家屬,才能確定患者的智能變化、是否有異常的思考或行為模式、人格是否有改變等等。病患的藥物也要仔細檢查,如anticholinergics,安眠藥、或抗精神藥物等,都可能會引起認知功能障礙。此外,病患也應接受詳細的理學檢查與神經學檢查。應注意病患是否有半邊的肌力異常或感覺異常,以及步態、肌張力等等。

實驗室檢驗,如生化電解質檢驗、甲狀腺功能、維他命B12、葉酸等,常常用來排除其他導致認知退化的次發性原因。臨床上若懷疑有神經性梅毒,則會加驗VDRL。美國神經學學院也建議,不打顯影劑的頭部CT或者是MRI,應包含於失智症的評估中。

認知測驗(cognitive testing)是臨床上用來診斷失智(dementia)、與其嚴重性的重要工具。MMSE (Mini-Mental State Exam)、畫時鐘測試法(Clock Drawing Test, CDT)、verbal fluency、與三個名詞複述及記憶的測試(3-item recall) 是常用的工具。

常用的認知功能藥物治療有乙醯膽鹼水解酵素,如donepezil (愛憶欣 Aricept)、rivastigmine(憶思能 Exelon)、以及galantamine(利憶靈Reminyl)等,可延緩認知功能的退化。另外一類治療認知功能的藥物為NMDA拮抗物(antagonist),可防止N-methyl-D-aspartate(NMDA)受體的過度興奮,延緩失智症病人的認知退化,如:memantine。另外,有90% 以上的失智患者在病程中會出現行為或情緒問題,如妄想、幻覺、錯覺與錯認等,若無法以非藥物的方式安撫病人,就可考慮藥物治療。首選藥物為atypical neuroleptics,因為其造成extra-pyramidal symptoms (EPS)的機會較小。這些藥物包括resperidone、olanzapine、及quetiapine。

繼續教育考題
1.
(C)
你覺得王先生是什麼問題?
Aschizophrenia
Bdelirium
Cdementia
Ddepression
Epsychosis
2.
(D)
除了詢問藥物史與過去病史外,會建議王先生作哪些檢查?
(1) Vitamin B12 level
(2) Thyroid function test
(3) Ammonia
(4) Non-contrast brain CT or brain MRI
(5) Serum osmolality
A(2)(3)(4)(5)
B(1)(3)(4)
C(1)(4)
D(1)(2)(4)
E(2)(5)
3.
(A)
造成王先生問題的病因,何者較有可能?
AAlzheimer's disease
BMild cognitive impairment
CFronto-temporal dementia
DVascular depression
EPolyneuropathy
4.
(B)
你在門診想幫病人認知功能的檢查,下列哪些是屬於這一類檢查?
(1) Clock drawing test
(2) Mini mental state examination
(3) Activities of daily living
(4) Geriatric depression scale
(5) Nerve conduction study
(6) verbal fluency test
A(1)(2)(4)(6)
B(1)(2)(6)
C(2)(3)(5)
D(2)(3)(5)(6)
E(1)(2)(3)(6)
5.
(A)
病人兩各星期後來回診,家屬說王先生最近幾天會一直跟死去的太太講話,” 跟太太講話”之後,王先生變得比較激動,而且會大聲的罵人,經過家人的疏導與溝通,情況並未好轉。你覺得下列藥物何者對改善症狀有好處?
ARisperidone
BDiazepam
CAcetaminophen
DMirtazapine
ELorazepam
6.
(C)
下列哪些藥物,可延緩認知功能的退化?
(1) sertraline
(2) donezepil
(3) memantine
(4) galantamine
(5) zolpidem
(6) quetiapine
A(1)(2)(4)(6)
B(1)(2)(6)
C(2)(3)(4)
D(2)(3)(4)(6)
E(1)(2)(3)(6)

答案解說
  1. C】失智症其實是一「症候群」,也就是一群症狀的組合。這一群症狀主要是以記憶力、定向力、判斷力、計算力、抽象思考力、 注意力、語言等認知功能障礙為主,同時可能出現個性改變、攻擊性行為、妄想或幻覺等症狀,這些症狀的嚴重程度足以影響其人際關係及工作能力。正常老 化所引起的認知退化,常常只是輕微的記憶力減退,或者是處理事情(information process)的速度變慢,並不會影響日常重要功能或社交能力。失智症的病人往往並不會有病識感,也不覺得自己記憶力不好,常常是由家屬或配偶帶來就診。 通常家人很難說出發病正確時間,患者功能逐漸退化,整個病程約八至十年,但也有到十五年之久的個案。血管性失智症則依其腦血管病變而定,一般呈階梯式 退化的現象。也因為失智症病人的家屬通常無法確定症狀最早何時發生,醫師可以藉由問一些生活上的事件,例如:是否有短期記憶的障礙(如吃過飯卻忘了、 重複問同ㄧ件事情)、是否可以自己打電話找朋友或家人、是否可正確服藥、或自己理財等等,來大概確定疾病的進程。失智症的患者通常有下列的特徵﹕
    • 記憶減退、無法學習及保存新的資訊,如無法想起剛剛才發生的事,且即使經過提醒也無法想起該事件。
    • 無法處理複雜事務,如無法處理自己的財務,無法勝任原本熟悉的事務,如銀行行員數鈔票常出錯;英文老師卻忘記了常用的簡單字彙如「car」; 司機伯伯現在經常走錯路;以前的大廚師卻常加錯調味料或用錯食材等。
    • 無法處理突發狀況、判斷力變差、警覺性降低。開車常出車禍或出現驚險畫面;過馬路不看左右紅綠燈;借錢給陌生人;聽信廣告買大量成藥;一次 吃下一周的藥量;買不新鮮的食物等。
    • 無法抽象思考:對言談中抽象意涵無法理解,而有錯誤反應。日常生活操作電器如微波爐、遙控器、提款機的操作,對指示說明的意思無法理解。
    • 失去處理視覺空間的能力(visuospatial ability),喪失對時間、地點的概念:一般人偶而會忘記今天是幾日,在不熟的地方可能會迷路。但失智患者會搞不清年月、白天或晚上,在自家周圍迷路 ,找不到回家的路。
    • 東西擺放錯亂:一般人偶而會任意放置物品,但失智症患者更頻繁,將物品放在非習慣性或不恰當的位置,如水果放在衣櫥裡、拖鞋放在被子裡、到處 塞衛生紙等。
    • 語言能力障礙,比如想不起名字或常用字彙,以替代方式說明簡單的辭彙,如「送信的人(郵差)」「用來寫字的(筆)」等。
    • 行為與情緒出現改變,行為偏差以及個性改變。失智患者的情緒轉變較快,一下子哭起來或生氣罵人,情緒的改變不一定有可理解的原因。失智患者也 可能有明顯的個性改變,如原本個性溫和,最近卻變得暴躁、粗言粗語,不能忍耐別人的笑語。
    • 出現妄想(delusion)。「妄想」是錯誤不真實的信念。較常出現的是被偷妄想,相信有陌生人、小偷、家人或是照顧者在偷東西。其他如被害妄想, 擔心或堅信有人要害他、忌妒妄想,相信老公或老婆已經有外遇而憂鬱或十分憤怒、或遺棄妄想 ,認為家人會丟下他不管。當出現妄想時,失智症患者往往會出現情緒激動、焦慮、憂鬱症狀、甚至表現出侵犯性(aggressive)或攻擊性(assaultive)的 行為。出現暴力行為。

    失智症是一個臨床診斷,任何懷疑失智症的患者,都應該仔細詢問病史。最好能夠詢問到與病患一同日常起居的家屬,才能確定患者的智能變化、是否有異 常的思考或行為模式、人格是否有改變等等。病患的藥物也要仔細檢查,如anticholinergics,安眠藥、或抗精神藥物等,都可能會引起智能障礙。此外,病 患也應接受詳細的理學檢查與神經學檢查。應注意病患是否有半邊的肌力異常或感覺異常,以及步態、肌張力等等。最常用的失智症診斷臨床標準是DSM-IV 。如下:

    DSM-IV Criteria for Dementia

    1. 多重認知缺損。必須有記憶障礙 (memory impairment),包括無法學習事物,或回憶已學會的事物。並且至少存在以下認知障礙的一種:
      • 失語症(aphasia):語言障礙
      • 失用症(apraxia):雖然運動功能良好,可是執行上出現困難,如無法使用餐具、如廁、或穿衣。
      • 失認症(agnosia):雖然感官功能良好,可是仍無法辨認物體或人、事、物的名稱,了解或分辨能力不好。
      • 執行功能障礙(executive dysfunction):無法計畫、組織、抽象思考、或判斷能力缺失等。
    2. 認知功能障礙必須造成社會或職業功能損害,並顯示出這些功能的顯著下降。
    3. 症狀非僅出現於譫妄的病程中。
  2. D 】實驗室檢驗,如生化電解質檢驗、甲狀腺功能、維他命B12、葉酸等,常常用來排除其他導致認知退化的次發性原因。臨床上若懷疑有神經性梅毒,則會加驗VDRL。美國神經學學院也建議,不打顯影劑的頭部CT或者是MRI,應包含於失智症的評估中。
  3. A】造成失智症的原因,以阿茲海默氏症 (Alzheimer's disease, AD)為最多 (約 50-60%),其次為血管性失智症 (Vascular depression,VaD,約 10-20%),混合型失智症(AD合併VaD)約10%。其他如額顳失智症、良性腦瘤、常壓性水腦症,維他命B12缺乏,甲狀腺功能過低,藥物副作用,或憂鬱等,約占10-20%。
  4. B】正如心臟超音波被用來診斷心衰竭及評估其嚴重性,認知測驗(cognitive testing)是臨床上用來診斷失智(dementia)、認知低下(cognitive impairment)與其嚴重性的重要工具。畫時鐘測試法(Clock Drawing Test, CDT)與三個名詞複述及記憶的測試(3-item recall)合併使用稱為「迷你認知評估」(Mini-Cog assessment),於美國老年醫學會所出版之手冊Geriatrics At Your Fingertips所建議使用,用來診斷失智症有99%的敏感度與96%的特異性。先請病人複述並記憶三個關連性不強的字眼(如紅色、快樂、腳踏車),之後請病人畫時鐘(要有數字、長短針、並且指定劃出一個時間,如11:20)。最後再測試病人是否還記得之前複述過的三個名詞。
    MMSE (Mini-Mental State Exam)也是常用的工具,涵蓋了許多不同的認知範疇(cognitive domains),包括對人、時、地的定向能力、注意力、記憶能力、計算及書寫能力、語言能力(流暢度、理解力、複誦力)、以及建構能力等 。MMSE的分數介於0分到30分,愈低分表症狀愈嚴重。MMSE的分數和年齡、教育程度有關。若受檢者的教育程度為國中以上,其分數低於24分時,則可能表示受檢者有認知功能異常;小學程度為21分,未受教育者為16分。
  5. A
    90% 以上的失智患者在病程中會出現行為或情緒問題,或者出現有妄想、幻覺、錯覺與錯認的精神症狀,尤其以中度及重度的失智症最為明顯。當行為症狀出現時,要詳加評估失智症患者身體疾病或譫妄的病因。出現行為問題、妄想或幻覺時,若對於患者本身及家人都會造成很大的壓力,若無法以非藥物的方式安撫病人,就可考慮藥物治療。對於老年患者的首選藥物為atypical neuroleptics,因為其造成extra-pyramidal symptoms (EPS)的機會較小。這些藥物包括resperidone (使用劑量為0.5~1mg qd)、olanzapine (從2.5mg qd開始,最高劑量5mg bid)、及quetiapine (從12.5mg qhs開始,最高劑量75mg bid)。可是有研究卻顯示,這些atypical antipsychotics會微幅增加死亡率,美國FDA也因此發出警告,所以用藥之前應該與家人溝通。
  6. C
    乙醯膽鹼(Acetylcholine)見於中樞和周邊神經系統,是重要的神經傳導物質。Alzheimer disease病人大腦的choline acetyl transferase的產量降低,進而使的大腦的乙醯膽鹼製造減少。抗乙醯膽鹼水解酵素 (Cholinesterase inhibitors) 藉著易制乙醯膽鹼水解酵素 (Cholinesterase),而增加突觸裂隙(synaptic cleft)的乙醯膽鹼濃度。目前衛生署已核可的乙醯膽鹼水解酵素有三種,包括donepezil (愛憶欣 Aricept)、rivastigmine(憶思能 Exelon)、以及galantamine(利憶靈Reminyl)。這三種藥物目前臨床試驗大部分是針對輕度到中度的Alzheimer disease,有減緩智能退化與日常生活退化的效果。本國健報局目前規定輕度到中度(MMSE 10-26分)的Alzheimer disease可以由神經科或精神科醫師評估後開立。使用後每六個月評估一次。這類藥物最常見的副作用就是腸胃道症狀,如:噁心、嘔吐等。Donepezil一天服用一次,腸胃道的副作用是暫時性的且較輕微。Rivastigmine與galantamine的效果與donepezil相當,但是一天需服用兩次,且腸胃道的副作用比donepezil常見,需要與食物一起服用。

    Glutamate可導致N-methyl-D-aspartate(NMDA)受體的過度興奮,而產生神經細胞的缺氧或細胞毒性,進而影響學習或記憶。memantine是NMDA受體的拮抗物(antagonist),可以延緩失智症病人的認知退化。目前對於中度到重度的Alzheimer disease或者輕度到中度的vascular dementia 有臨床試驗顯示memantine有改善智能、延遲功能退化的效果。美國FDA在2003年10已將中度到重度的Alzheimer disease,列為memantine的適應症。對於已經使用donepezil的中度到重度Alzheimer disease患者來說,加上memantine比起單獨使用donepezil,對於智能與日常生活的影響,有統計上的益處。目前與台灣健保局已開放中度至重度的Alzheimer disease患者使用,六個月後須重新評估。


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