Case Discussion 35歲男性，已婚男性，辦公桌上班族，過去身體健康。病患住院前3個月曾赴大陸旅遊一星期，發病前2個月均在台灣。住院前7天病患開始出現喉嚨痛、流鼻水和輕微咳嗽；住院前2天開始發燒、發冷、肌肉酸痛、全身倦怠；住院當天則因為持續發燒，至本院急診。當時生命徵象為體溫36.6℃、心跳80/分鐘、呼吸20/分鐘、血壓 120/84 mmHg；其他理學檢查呼吸及心臟，腹部，等均正常。胸部X-光如圖1 。抽血時發現白血球710/μL，分類顯示segment 37%和lymphocytes 54%；hemoglobin 16 g/dL； platelet 137 x 103/μL； biliurin 2.1/1.0 mg/dl； AST （GOT）26 U/L； ALT （GPT）19 U/L； ALP 50 U/L【正常值<238】；rGT 26 U/L【正常值<50】； CRP 3.5 mg/dl【正常值<0.8】； BUN 8 mg/dl； Creatinine 1.1 mg/dl； Na 139 meq/L； K 3.5 meq/L。痰抹片在高倍視野下可見：白血球 8-10；上皮細胞 0-2； gram-positive cocci 2+；gram-negative bacilli 1+。 住院當時懷疑為非典型肺炎，即給予抗生素levofloxacin，同時給予抗病毒藥oseltamivir（Tamiflu, Roche）。血液氣體（arterial blood gas）分析，在使用面罩 ，O2 6L下為pH 7.437，PaO2 59.5 mmHg，PaCO2，25.4 mmHg，HCO3- 16.7 meq/L，base excess -6.1 meq/L。但是住院後第二天病人持續發燒，發冷，且四肢漸漸呈現冰冷，血壓也呈現下降，且追蹤CXR（圖2）呈現新陰影，病患血氧持續下降，且血壓給予輸液仍休克，故需給予升壓劑。 之後病患接受氣管插管並轉送至加護病房，血氧濃度在FiO2: 100%、PEEP: 10.0 mmHg約為 SpO2 : 98%。追蹤之CXR（圖3 ）仍然持續惡化。此時心臟超音波與心電圖，並未顯示明顯心臟衰竭之現象，此時血液與痰液培養仍無結果。因為懷疑為特別病原菌感染，故與通報疾病管制局急性呼吸窘迫症候群，之後回復結果為鼻咽拭子A型流行性感冒病毒H3之聚合酵素鏈鎖反應（PCR）呈現陽性，SARS病毒抗體陰性，肺炎披衣菌 （Chlamydia pneumoniae）抗體陰性（IgG < 1:512，IgM< 1:16），退伍軍人症（legionellosis）抗體陰性 （IFA< 128），抗原也陰性，漢他病毒（Hantavirus）抗體也呈陰性。之後持續給予支持性療法，血壓逐漸恢復，於住院後第7日能將升壓劑停藥，之後也退燒，並於第9日拔管成功。病程中也一度發現病患之頸靜脈曲張，追蹤心臟超音波發現心臟功能下降，左心室輸出率（left ventricle ejection fraction, LVFF）為35％，整體之心臟收縮力也差，但之後也恢復正常。心電圖與血中心肌酵素均為正常。住院時痰液培養在第5日長出Streptococcus pneumoniae 及金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）。病患於住院後20日出院，並無明顯後遺症。因此本個案診斷為A型流感引起之肺炎合併急性呼吸窘迫症候群。 <討論> 會造成嚴重的成年人社區性肺炎，包含S. pneumoniae，S. aureus ，Legionella spp.，以及格蘭性陰性菌，尤其是Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa；病毒也可以造成肺炎。典型的病毒性肺炎症狀，包含發燒，發冷，乾咳，鼻炎，肌肉酸痛，頭痛，疲倦。流感病毒肺炎，依發生的原因，應分為兩類，一種是原發性病毒肺炎，一種是續發性細菌肺炎。續發性細菌包含其中最多的是金黃色葡萄球菌，有methicillin-resistant S. aureus （MRSA）以及methicillin-sensitive S. aureus（MSSA），其次有S. pneumoniae，及group A Streptoccoccus。 流感為具有明顯季節性特徵之流行疾病，疫情的發生通常具有週期性，臺灣地區位處於熱帶及亞熱帶地區，雖然一年四季均有病例發生，但仍以秋、冬季較容易發生流行，流行高峰期多自12月至隔年1、2月份進入高峰。流感病毒疾病之實驗診斷，需經由鼻咽分泌物以細胞培養或接種雞胚蛋進行病毒分離、PCR，或直接取鼻細胞進行螢光染色或酵素免疫分析以偵測病毒抗原之存在。亦可採取急性及恢復期之血清分析是否具有特異性抗體，以確認感染。 病毒性肺炎的影像學發現是多樣化的，包含模糊的塊狀（patchy）或瀰漫性毛玻璃樣變化（diffuse ground-glass opacity），也可有伴隨實質變化（consolidation）或線狀增加（increased reticular opacity）。早期因為只是支氣管發炎樣的變化，胸部X片常是正常，頂多是線狀點狀條紋增加，但當肺炎快速進展惡化時，因為實質化迅速融合成瀰漫性肺泡變化，所以X光片會形成單邊或雙邊的均勻實質化（air-space consolidation）和瀰漫性毛玻璃陰影 （ground-glass opacity）。 流感特別易在某些高危險群的病人引起併發症及死亡，特別是老人及小孩。引起的臨床症狀，可包括：輕度的上呼吸道感染、較嚴重的下呼吸道感染、神經系統併發症、甚至致死性的肺炎、腦炎、心肌炎。台灣衛生署流感重症規定發現流感重症病例必須通報，也就是流感同時併發下列病症需要住院醫療或需要加護治療之病例，包括： 肺炎：病毒性肺炎或呼吸窘迫症候群； 腦炎與腦病變：有意識狀態與其他神經功能異常的腦部發炎或腦部水腫病症，包括雷氏症候群（Reye syndrome）； 其他嚴重之繼發性感染等需通報。 H5N1流感則為第一類法定傳染病，需符合流行病學相關條件：於發病前七天內具下列任一暴露史者： 於國內曾與H5N1流感疑似、可能或確定病例接觸 或 與懷疑感染H5N1流感之動物(或其排泄物)接觸者。 曾赴一個月內有H5N1流感確定病例之境外地區 或 一個月內有動物H5N1流感病例發生的境外地區，且有動物接觸史或至禽畜相關場所者。     繼續教育考題 1. (C) 下列何者並非病毒性肺炎胸部X光常見之表徵？ A 模糊的塊狀（patchy） B 瀰漫性毛玻璃樣變化（diffuse ground-glass opacity）， C 開洞性(cavitation) D 早期因為只是支氣管發炎樣的變化，胸部X片可以是正常 2. (D) 下列何者並非H5N1流感之通報注意事項  A 檢體以採集「鼻咽檢體或咽喉檢體」及「血清檢體」為主 B 胸部X光顯示浸潤性肺炎或急性肺炎變化，且流行病學相關 C 為第一類法定傳染病 D 3個月前至H5N1流感確定病例之境外地區旅遊者可通報 3. (B) 下列何者並非流感病毒續發性細菌肺炎之常見續發性細菌？ A S. pneumoniae B 大腸桿菌（Escherichia coli） C methicillin-resistant S. aureus D methicillin-sensitive S. aureus 4. (D) 有關流感引起併發症及死亡，何者錯誤？ A 特別是老人及小孩容易死亡可 B 引起神經系統併發症 C 可造成致死性的肺炎、腦炎、心肌炎 D 年輕人不會發生 5. (D) 下列何者為有關流感病毒之檢驗，何者最快速？ A 鼻咽拭子病毒培養 B 血清分析是否具有特異性抗體 C 痰液病毒培養 D 鼻咽拭子之PCR核酸檢驗 6. (D) 有關流感在台灣發生之季節性，何者最為正確 A 具有明顯季節性特徵 B 一年四季均有病例發生 C 流行高峰期多自12月至隔年1、2月份進入高峰 D 以上皆對 答案解說 【C】 病毒肺炎幾乎不會以開洞表現 【D】 1個月內至H5N1流感確定病例之境外地區旅遊者可通報 【B】 最多為S. aureus、S. pneumoniae 【D】 年輕人也可以發生 【D 】 PCR在24至 48小時即可有結果 【D 】 以上皆是