Case Discussion      30歲女性，生產之後，至今10個月，並親自照顧小孩。約半年前開始斷斷續續咳嗽，數度至小兒科診所治療，但症狀並無改善。自覺有發燒症狀約有三個月。這段期間，體重減輕18公斤。因為症狀持續並合併呼吸困難，日常生活活動會喘但仍不需協助，無法從事輕微運動，至門診看診。此病患無肺結核病史，也沒有家庭或朋友接觸史；無抽煙、酗酒、糖尿病、高血壓、免疫系統疾病，亦無藥物濫用情形。門診肺部理學檢查結果如下：門診時無發燒情況；無明顯皮膚病灶；呼吸時使用呼吸輔助肌，無法一口氣講完整句話；無明顯淋巴節腫大；兩側胸廓正常對稱，發音時兩側震動對稱，叩診並無異常發現，雙側明顯肺囉音；其他並無異常。胸部X光如圖 。抽血時發現白血球14320/μL，分類顯示segment 83%和lymphocytes 12%； hemoglobin 11.9 g/dL； platelet 767 x 103/μL； total bilirubin 0.51 mg/dl； AST （GOT）15 U/L； ALT （GPT）8 U/L； ALP 180 U/L【正常值<240】； BUN 5 mg/dl； Creatinine 0.6 mg/dl。三套痰抹片抗酸染色均呈陽性反應。因此本個案診斷為肺結核。一開始予以isoniazid (INH)、rifampicin (RMP)、ethambutol (EMB) 及pyrazinamide (PZA) 治療，第二週即因菌量太多且依據腎功能加上streptomycin (SM)。 < 討論 >      延遲診斷一直是肺結核防治的重要議題，包括病人延遲及醫療機構延遲。據2003年江振源醫師統計台南地區結核病患資料，發現病人延遲天數之中位數為7天，其中年齡少於65歲者8.5天，年齡65歲以上者3天。雖然如此，但是有22.8%的病人在自覺症狀起四週後仍未採取行動前往醫療機構就診，衛生教育應加強民眾對結核病之知識，持續之咳嗽症狀應及早就醫。      而醫療機構延遲天數之中位數為23天。醫療機構延遲提醒我們應該檢討結核病診斷與照護之醫療品質。痰塗片陽性病人醫療機構延遲天數之中位數為13天，而美國紐約僅為6天。64.5%痰塗片陽性病人在就醫四周內被診斷出結核病。首次就診到醫院者延遲診斷天數之中位數為11.5天，首次就診到診所者37天。因為全民健康保險的關係，台灣人就醫之門檻降低，反應在病人延遲之天數比起其他國家短。但是台灣的醫療人員似乎對結核病不夠熟悉，一半以上的病人就醫以後23天尚未被診斷出結核病，比起其他國家還長。 在肺結核的診斷方面，結核病診治指引的建議如圖一。      在肺結核治療方面，對無抗藥性、無愛滋病而接受初次治療的患者，可先予以isoniazid (INH) + rifampicin (RMP) + ethambutol (EMB) + pyrazinamide (PZA)兩個月後改為INH + RMP + EMB繼續治療四個月；或INH + RMP + EMB治療九個月。對於抗藥性或副作用時則可參考結核病診治指引2或美國胸腔醫學會的建議 3 給藥。若病人持續痰液培養陽性四個月以上則視為治療失敗個案。此時需追究其治療失敗原因，這些原因包括：藥物種類不夠、劑量或頻率不對、副作用、服藥順從性差、感染了抗藥性結核菌及生理性抗藥(因肺生理結構扭曲所導致的physiological resistance)等等問題。這時可能需調整用藥或考慮開刀，因較為複雜，若沒有把握，建議轉給專家治療，以避免多重抗藥性結核的產生。      對懷孕及哺乳婦女，結核病診治指引建議：結核病新病人如為孕婦不須人工流產，建議比照一般新病人治療，加上pyridoxine 25 mg/day。如診斷已無疑義，應儘量避免安排胸部Ⅹ光檢查，可以追蹤驗痰及臨床症狀的變化情形，掌握治療效果。如非照胸部Ｘ光不可，必須對腹部作適當的保護。2003年美國胸腔醫學會則建議INH，RMP及EMB可用於治療發生結核病的懷孕婦女，如用這些藥物，要治療9個月並加上pyridoxine 25 mg/day。INH、RMP及EMB會通過胎盤，但沒有導致畸胎的證據4。PZA較具爭議性，但WHO及IUATLD (International Union Against Tuberculosis & Lung Disease) 仍建議使用。Aminoglycosides可能導致第8對腦神經受損，則不建議使用。Quinolone類因會影響骨頭發育，亦不建議使用。乳汁中一線藥物濃度並不會高到產生毒性，亦不具治療嬰兒結核病或潛伏結核菌感染，所以不必特別去阻止授乳。 <參考文獻> Chiang CY, Chang CT, Chang RE, Li CT, Huang RM. Patient and health system　delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis in Southern Taiwan. Int J Tuber Lung Dis 2005;9:1006-12. 結核病診治指引，第二版。 American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:603-22. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 5th edition,1998. 繼續教育考題 1. (C) 每個國家對咳嗽多久要針對肺結核驗痰的建議不盡相同，請問我國的建議是多久？      A 一週 B 二週 C 三週 D 四週 2. (A) 針對診斷延遲，下列何者為是？ A 因健保施行，病人延遲情況較其他國家短。 B 因醫療發達，醫療機構延遲較其他國家短。 C 因發生率低，醫療機構容易忽略肺結核，導致醫療機構延遲。 D 老年人較容易因病人延遲延遲診斷。 3. (D) 當病人慢性咳嗽，X光片懷疑有肺結核病兆，驗痰三套抹片陰性，如何處理較佳？ A 如果沒有接觸史，就不是肺結核，不用理它。 B 如果有接觸史，就當成肺結核治療。 C 應該是肺炎，給予新一代蔥崑類(fluoroquinolones)抗生素。 D 一方面先給予非蔥崑類抗生素治療，另一方面加強驗痰，並作進一步檢查。 4. (A) 有關罹患肺結核婦女在懷孕及哺乳時期治療的描述，下列何者為是？ A 懷孕及哺乳時期仍可安全使用isoniazid、rifampin及ethambutol。 B 為避免危害胎兒，應等生產後再開始給予抗結核藥物治療。 C 第二線抗結核藥物如ethionamide、kanamycin等不會危害胎兒，應可安全的使用於罹患多重抗藥性結核的孕婦。 D 因為isoniazid、rifampin及ethambutol等藥物會大量出現於乳汁，故哺乳並不安全。 5. (B) 對新近診斷，無抗藥性的結核病人的治療建議為何？ A INH + RMP + EMB + PZA + SM 2個月／INH + RMP + EMB +PZA 1個月／INH + RMP + EMB 5個月 B INH + RMP + EMB + PZA 2個月／INH + RMP + EMB 4個月 C EMB + RMP + PZA 6-9個月 D INH + RMP + PZA 2個月／INH + RMP 4個月 6. (A) 對藥物副作用或抗藥性肺結核描述，何者為正確描述？ 可轉至專責醫院治療。 停止副作用或抗藥性藥物，並加上fluoroquinolones 及aminoglycosides。 發生INH副作用時，可以改用EMB + RMP + PZA 6-9個月（治療2個月時痰培養陽性，則治療9個月） RMP抗藥：INH + EMB + FQN 18個月 A 1、3 B 1、4 C 1、2、3 D 1、3、4 答案解說 【C】咳三週，建議驗痰。 【A】近幾年，CDC估計台灣的肺結核發生率60-80/100,000，不屬於低發生率國家。 【D】肺結核病人可能因菌量少，痰液品質不佳等原因導致驗痰陰性，所以當懷疑是肺結核時，應進一步檢查。 【A】依據2003年美國胸腔醫學會建議，INH、RIF、EMB可使用於懷孕婦女。 另外，WHO跟IUATLD還建議PZA可例行用於懷孕婦女。依據2003年美國胸腔醫學會建議，對服用一線藥物婦女不應該建議停止授乳。 【B】對於無抗藥性的結核病人的治療建議是INH + RMP + EMB + PZA 2個月後改成INH + RMP + EMB 4個月 【A】各種不同的抗藥性及副作用有不同的治療方式，不應只就各醫院現有藥物加以治療，必要時，請向疾管局申請二線藥或轉至專責醫院 。