診斷醫療行為過失之認定
壹、個案事實
某病人因食慾不振及黃疸症狀前往某醫院就醫並住院治療，經檢查診斷為十二指腸壺腹性腺癌，主治醫師於是為病人施行『根治性法特爾氏壺腹切除術』，但在手術後，病人仍持續有腹部引流管膽汁滲漏、白血球上升、總膽黃素上升、體溫上升、呼吸急促及細菌感染、右側橫隔膜下及胰臟周圍積腋及右側肋膜腔積水等症狀，主治醫師因此在術後為其施行右側頸部中央靜脈導管置放術(CVP)，以便給予全靜脈營養治療。但是在上述CVP施行後12日，該置放在右側頸部的中央靜脈導管插管處有發炎情形，於是由某醫院之住院醫師將原導管拔除，並在實習醫生之協助下，改用新一導管置放在其左側頸部，而施行左側頸部中央靜脈導管置放術，其間住院醫師在實習醫師協助下曾多次插拔導管導致插破血管但並未發現：但在該左側頸部中央靜脈導管置放術施行後，病人隨即對住院醫師表示呼吸時有胸痛現象。
住院醫師立即將該置放於病人左側頸部之中央靜脈導管拔除，並另外安排移動式X光機為其施行胸部X光片照攝，惟住院醫師檢視該X光片並未發現有何異狀。隨後，主治醫師亦對其進行診察，病人此時對主治醫師表示呼吸時仍持續有胸痛現象，主治醫師遂再度檢視住院醫師為病人拍攝之X光片，惟主治醫師仍對病人及其家屬表示並未有何異狀，於是另給予病人止痛劑及使用氧氣，而並未再給予病人其他追蹤及檢查，亦未指示住院醫師對病人進行追蹤或進行其他檢查。
於左側頸部中央靜脈導管置放術施行後3個多小時，護士發現病人有血壓下降及心跳過速現象，此時病人仍主訴持續胸痛、全身冷汗不適，再經過一個多小時後，病人血壓便降至60/50mmHg、脈搏測不到，意識不清，醫護人員於此時便對病人進行心肺復甦術，同時進行左側胸管置入，而於左側胸管置入施行之際，有1200c.c.之鮮血湧出，醫護人員遂將病人送入加護病房治療照顧。惟病人仍於3日後因意識始終無法恢復，並發生多重器官衰竭而死亡。
病人之妻子及兒女於病人死亡後，遂依民法侵權行為及債務不履行之法律關係對該醫院、主治醫師、住院醫師及實習醫師提起損害賠償請求，請求醫療費用、喪葬費用、精神性慰撫金及所失工作薪資之利益等。
貳、一審法院判決結果
法院認定主治醫師及住院醫師有醫療過失，且該過失行為與病人死亡間具有相當因果關係，因此，醫院、主治醫師及住院醫師必須連帶賠償病人之妻子及兒女損害，損害範圍包括醫療費用、喪葬費用及精神性慰撫金。但對於請求所失工作薪資利益部分則不准予。但法院認定實習醫生，僅係協助住院醫師進行左頸中央靜脈導管置放術，並未實際執行，因此，並未違反醫療常規及違反醫師法第28條未取得合法醫師資格擅自執行醫療業務之規定，故毋庸為病人死亡負損害賠償責任。
參、本案爭點
本案討論重點在於，住院醫師在對病人進行左側頸部中央靜脈導管置放術之後，經病人向住院醫師及主治醫師主訴呼吸有胸痛現象，此時住院醫師及主治醫師在診斷病人呼吸時胸痛之病因上之注意義務內容為何?而住院醫師及主治醫師是否已盡該注意義務之內容而有無醫療過失之行為導致病人之死亡?上開住院醫師及主治醫師之注意義務內容之判斷及決定標準為何?
肆、醫療過失、醫療注意義務及能力之認定
一、何謂醫療過失
醫療法第82條第2項明定:『醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任。』 。此條規定醫療行為限於有故意或過失之情形下，相關醫事人員及醫療機構始須負賠償責任。然而，何謂醫療行為有過失或疏失?上述的醫療法第82條第2項並未進一步具體規定之。事實上，醫療行為涉及高度專業性、複雜性以及醫師專業判斷裁量之空間，在每一種醫療行為下，具體應盡的注意義務內容為何，法律雖或有可能針對某一類醫療行為之注意義務內容稍作規定，但是，終究不可能完全將各種醫療行為之注意義務內容囊括在具體的法律中詳細規範。
因此，法院在醫療實務個案中，針對個案事實所牽涉不同醫療行為態樣所為注意義務內容之認定標準及見解，自有暸解之必要，以作為醫事人員日後在執行類似態樣的醫療行為時之參考。而本案的重點即在於，住院醫師及主治醫師在病人經過左側頸部中央靜脈導管置放術後，對其主訴呼吸有胸痛現象時，住院醫師及主治醫師在診斷病人此項病症之病因為何之醫療行為上，以及經過診斷後所為之治療行為上，是否已善盡注意義務，是否違反注意能力，而有無醫療過失?
在本案中，法院經過調查證據審理之結果認定主治醫師及住院醫師，在對於病人主訴於左頸中央靜脈導管置放術後呼吸時有胸痛現象之診斷行為上，並未採取應盡之注意義務及違反應有之注意能力，而有醫療過失。因此，主治醫師及住院醫師應對病人之妻子兒女負賠償責任，醫院亦應依民法第188條規定，與其受僱人,即主治醫師及住院醫師連帶負此項賠償責任。
然而，如何認定主治醫師及住院醫師在本案中就診斷之醫療行為有過失呢?此項認定的判斷標準為何?本案中法院究竟係如何認定之?本案法院關於醫療行為過失在診斷具體個案中注意義務之認定見解，將有助於後續醫療行為之參考。
二、醫療注意義務及能力之判斷依據及標準
同前所述，醫療法第28條雖明定醫療行為之損害賠償責任，應以故意過失者為限；然而,何種醫療行為始應認為有過失?其判斷依據及標準如何?本案雖係一民事求償案件,但一般在醫療糾紛中之民事求償案件中，仍係參考刑法上關於過失之概念，也就是參考刑法第十四條第一項但書及同條第二項規定：『行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者為過失。』；『行為人對於構成犯罪之事實,雖預見其能發生，而確信其不發生者，以過失論。』。
因此，在判斷醫療行為有無過失之事實，雖刑事案件及民事案件對於是否構成犯罪或有無請求權利發生，在證據證明之程度上有所差別，然而,刑法上關於過失之概念仍得作為民事過失概念之認定依據及標準。法院個案實務上，雖未必直接引用刑法上關於過失之概念，但在審究醫事人員究竟有無醫療過失或疏失上，仍經常係以上開刑法關於過失之概念作為認定之依據。換言之，法院在認定醫事人員有無醫療過失或疏失之情形，係以醫事人員是否有應注意、能注意而不注意之情形作為認定依據，或者以醫事人員對於危險結果之發生雖預見其能發生，但確信其不發生之情形作為認定依據。
按照刑法上關於過失之概念，顯然在醫療過失之認定運用上，首先需決定的就是『應注意』的部分。亦即，在行為當時(無論是應該採取何項醫療行為而未採取之當時，或者是不應採取何種醫療行為卻採取之當時) ，醫事人員應該有的注意義務內容及標準為何?其當時是否能預見如不採取某項醫療行為即可能造成某項危險或結果發生?如果醫事人員能預見其危險結果，即應採取此項醫療行為始足以認為善盡注意義務。否則，即有構成此項注意義務違反之可能，應認為有醫療過失或疏失。
在決定醫事人員應該有的注意義務內容方面，主要係以客觀的注意義務為標準，也就是，以在相同的客觀環境條件上，對於一個適時進修且具有符合行為當時醫療水準之知識及技術能力的醫事人員而言，其所會採取的醫療行為，作為個案中醫事人員所應注意之義務內容。如果個案中的醫事人員沒有採取該醫療行為，即會被認定未盡到注意義務而有醫療過失。此項客觀注意義務之內容，實務上常以醫療常規作為更具體的認定依據。因此，在醫療糾紛個案中，要認定相關醫事人員是否有醫療過失，通常會先確定類似個案中，醫療常規是如何判斷及施行其醫療行為。
但是須注意的是，此項應注意之義務內容，並非固定不變。
第一，它會受到時間的影響，也就是醫療技術的水準會隨時間而精進，因此，在決定有無醫療過失時，是以醫療行為當時的醫療水準為依據，不會因為事後醫療技術有改變而影響注意義務之內容。故而，縱使訴訟時的醫療水準提昇，也不能要求醫事人員在醫療行為當時就必須有後來的醫療水準技術，此乃當然。
第二，注意義務之內容也會受到地域的影響，也就是鄉下地區的醫療水準通常會較都市的醫療水準為低落，醫療機構的等級也會影響注意義務的內容。
因此，在同樣的時間下，不同地區及不同機構下之注意義務內容自然不同，其認定有無醫療過失或疏失之標準也就不同。譬如：區域級的醫療機構，其醫療設備及水準等一般均較教學級的醫療機構為落後，因此，醫師人員在診斷及治療病人上所能採取的醫療行為內容自有不同。區域級醫療機構的醫事人員縱無法以教學級醫院所有之醫療設備進行醫療行為，亦不能因此而認定有過失；但是，其義務內容反而轉成該區域級的醫療機構是否適時地將病人轉診至具備足夠醫療設備及技術水準的醫療機構就診，而未延誤或減少病人的救治機會。否則，未盡轉診之注意義務，仍會認定醫療行為有過失。
其次，依照刑法上過失之概念，第二應決定的就是注意能力的問題，也就是『能注意』的部分。此項『能注意』所指的就是，醫事人員在醫療行為當時所能預見的能力及危險結果防止的義務(或稱結果迴避義務)。其係以當時適時進修之醫事人員，依照當時醫療技術水準下所具有之預見能力，及危險結果防止的醫療行為，作為認定之依據及標準。然而，因為人體的反應各有不同，體質變異大，因此，事實上在判斷能否預見的注意義義內容上，自須將病程在時間上作連續性的考量判斷。
此外，醫事人員本身因為亦有分科類別的專精程度，故而，同樣是醫事人員，但不同專科類別的預見能力及結果防止的義務自有不同。例如：專科醫師的預見能力與非專科醫師的預見能力不同，因此，如果個案中的醫事人員是病症方面的專科醫師，其預見的能力及結果防止的義務內容，就必須以當時醫療技術水準下的其他相同專科醫師所會具有的預見能力，及結果防止的醫療行為，作為注意能力的標準。當然，非專科醫師的注意能力在個案病症上雖較專科醫師的注意能力為低，但其注意能力就必須另考量是否能將病人適時轉診到該病症方面之專科醫師為醫療處置。
從前說明可以知道，如果醫事人員在為醫療行為時，並未盡到其應盡之注意義務並具有應有之注意能力，且因此導致病人某種不良結果，其醫療行為自屬於有過失，而應負損害賠償責任。
三、本案法院就主治醫師及住院醫師有無醫療過失之認定
同前所述，本案重點內容在於主治醫師及住院醫師就病人主訴呼吸時有胸痛的現象上，其所為之診斷行為是否已經盡到應盡的注意義務且為其所能注意?亦即，本案重點內容在於主治醫師及住院醫師遲未診斷出病人有血胸情形，且未採取適當治療血胸之醫療行為上有無過失?
本案法院依照行政院衛生署疾病管制局公佈之侵入性醫療感染管制作業基準內容中曾記載血胸是中央靜脈導管中內頸靜脈特有之合併症之一，故認定在病人於左側頸部中央靜脈導管置放術施行後，立即主訴呼吸時有胸痛現象，並在導管雖已拔除後仍主訴呼吸時有胸痛現象時，主治醫師及住院醫師即應注意到並預見到中央靜脈導管中內頸靜脈特有之合併症包括有頸動脈穿刺、氣胸、血胸等情形，而其中血胸之發生率約為百分之1左右，其主要症狀就是胸痛、呼吸困難、且如出血過多時會有出血性休克、血壓下降、心跳及呼吸加快之情形，如不及時處理，會因血壓過低造成全身器官缺氧，導致多發性衰竭而死亡之可能性。因此，主治醫師及住院醫師在施行左頸中央靜脈導管置放術後，病人隨即主訴呼吸時有胸痛現象時，應該採取確認有無血胸發生之診斷行為。
事實上，從案例中住院醫師在病人主訴呼吸時有胸痛現象即為其安排移動式X光機予以拍攝之事實，即可知道，住院醫師確實有預見此項合併症，且為診斷是否確實是因為血胸導致呼吸時胸痛的現象，主治醫師及住院醫師也都確實曾檢查X光片拍攝之結果。故而，在認定有過失之『能注意』條件上，這兩位醫師確實是已經滿足。然而，就診斷病人是否發生血胸之檢查方式上，這兩位醫師是否已經盡到『應注意』之義務內容，就有問題。
此因，雖住院醫師在病人主訴呼吸時有胸痛現象後，曾為病人施行移動式X光片之照射以確定其有無血胸之發生。但是，主治醫師及住院醫師也應該能預見到初期血胸發生時，其症狀在X光片上顯現不甚明顯，加上病人所照射之X光片，是透過移動式X光機所為，而移動式X光機之照射效果本較不良。故而，主治醫師及住院醫師為確保診斷病人是否發生血胸的檢查結果有效及可信，在移動式X光機拍攝及拔除導管後，病人仍主訴持續有呼吸胸痛現象時，自應該再為病人安排實施效果較佳之站立X光機拍攝、或胸部超音波、或斷層掃描等其他有效之檢查方式，以確保診斷之正確性。且同時亦應囑咐住院醫師積極追蹤觀察病人是否仍有持續胸痛、呼吸困難以及血胸未及時救治之生命徵象減弱之情形。
惟因在移動式X光機之X光片拍攝後病人仍主訴持續胸痛時，主治醫師及住院醫師並未採取進一步有效診斷有無血胸之檢查方式，亦未積極追蹤病人之病情與生命跡象，而僅給予止痛劑及氧氣，顯然未盡到診斷上所應盡的注意義務，並因此導致錯誤之治療方式。因此，兩位醫師在本案的診斷及治療之醫療行為上，顯然滿足過失認定之『應注意、能注意而未注意』之要件。最後，本案法院也就認定兩位醫師對於病人因血胸所導致死亡之結果有醫療過失情形，應依民法第184條第1項前段對其妻子兒女負損害賠償責任，至於醫院則應依民法第188條僱用人連帶賠償之規定與兩位醫師負本件連帶賠償責任。
四、另須附帶一提的是，雖然本案法院在認定兩位醫師在診斷病人是否有血胸之情形上，應該再採取其他效果較佳之檢查方式，但在判決的理由中並未特別交代究竟以某醫院的醫療設備及水準上，此些效果較佳之檢查方式是否可行，可能是基於某醫院及兩位醫師都未抗辯此些檢查方式事實上不可行。然而，基於前述關於注意義務內容之說明可知，這部分在決定應盡之注意義務內容上，確實是應該要考量的一部份。
再者，對於主治醫師及住院醫師能預見初期血胸發生時，其症狀在X光片上顯現不甚明顯，及能預見移動式X光機之照射效果本較不良方面，法院雖未說明為何兩位醫師能預見此些事實，亦可能是因為兩位醫師並未否認其具有能預見之注意能力，然而，在探討有無滿足醫療過失之要件上，仍是應該將此項預見之注意能力是否為當時醫療技術水準一般所具有之注意能力，納入考量。
伍、結論
雖然醫療行為之態樣不同，有診斷、治療、手術、用藥、助產等等，而在每一種的醫療行為中，其注意義務之內容及注意能力也會有不同的標準及依據，此些具體的義務內容或許有醫療常規、法院所建立之實務見解標準等可以參考，以作為醫療行為有無過失之認定依據。然而，關於醫療過失行為之認定，最根本的仍是回歸刑法關於過失之概念，再形成具體個案中的注意義務內容及注意能力。
Case Discussion
繼續教育考題