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壹、案例事實
病人於 95 年 9 月 間因失眠及嚴重舌痛至A診所就診，先後經A診所醫師處方fluoxetine、sulpiride、
bromazepam、estazolam、aprazolam、trazodone 等相同藥物 7日份及 14日份；隨後因舌痛症狀未改善而又至A診所複診，改處方 fluoxetine、famotidine、bromazepam
等藥物共14日份；然病人所述症狀仍未改善，故又再到A診所複診，A診所醫師改處方 valproic acid 藥物 7 日份。病人所述之舌痛症狀雖經過前述幾次不同處方之用藥，然仍未改善，故再至A診所複診，
此次經A診所醫師改處方 fluoxetine、famotidine、bromazepam、valproic acid、lamotrigine
等藥物共7日份，並於病人此次處方用藥後，其之前所主述之舌痛症狀已明顯緩解。 於是，病人再至A診所複診，經A診所醫師先後再開相同處方7 日份及 14 日份服用。然而，病人卻於前述最後一次之複診隔日發生口腔潰瘍之情形，病人於是回到A診所複診，
經A診所醫師診斷懷疑為史蒂文生氏-強生症候群，並經醫師開立處方用藥。然而，後因病人發生皮膚
紅疹、糜爛、口腔潰瘍、背部有水泡等症狀，於是先後改至B診所及C醫院就診，經B診所及C醫院診斷後，
均懷疑為史蒂文生氏- 強生症候群，並於C醫院就診後轉一般內科住院治療。
貳、說明討論
一、本案問題：
本案病人經A診所醫師處方使用lamotrigine藥物所發生之史蒂文生氏-強生症候群，是否得依據藥害救濟法之
規定，向財團法人藥害救濟基金會(下稱藥害救濟基金會)申請藥害救濟?
二、本案行政院衛生署藥害救濟審議委員會決定及行政院之訴願決定：
- 行政院衛生署藥害救濟審議委員會決定：
本案經藥害救濟審議委員會審查及複審結果，均認為：依據本案病人於A診所、B診所及C醫院之相關病歷資料記載，病人實際上是因為舌痛而前往A診所、B診所及C醫院就醫，並經醫師處方陸續使用 valproic acid 及 lamotrigine 治療。且本案病人史蒂文生氏-強生症候群之發生，雖然與所使用之藥物有關聯，然而，因本案所涉藥物lamotrigine之使用，係用於治療病人之舌痛，而舌痛並非屬衛生署核准該藥物許可證所載適應症之使用。因此，本案病人因使用lamotrigine藥物後雖發生史蒂文生氏-強生症候群之不良反應，然而依據藥害救濟法第十三條第八款之排除適用規定，仍不符藥害救濟要件，故不得申請藥害救濟給付。
- 行政院之訴願決定：
本案病人在申請藥害救濟經審查及複審決定，均認為不符合藥害救濟之要件後，病人於是向行政院訴願委員會提起訴願。然而，行政院訴願委員會之訴願決定，仍認為：因本案病人所使用衛生署衛署藥輸字第 020509 號 lamotrigine 之藥物，其核准之適應症為癲癇（泛發性強直陣攣性發作及簡單性或複雜性局部發作）成人與 12 歲以上兒童之單獨用藥治療；成人與 2 歲以上兒童之輔助性治療；Lennox-Gastaut Syndrome 徵候群之治療，處於明顯鬱期之雙極性疾患情感症狀之治療，有明顯鬱期或鬱、躁期循環之雙極性疾患之情感症狀之預防。因此，本案藥物lamotrigine 之服用，雖係經由A診所醫師開立之處方藥物，然因病人使用該藥物係為治療舌痛，雖有其治療效果，但是該舌痛並非屬衛生署核准該藥物使用之適應症。因此，本案病人對於本案藥物lamotrigine 之服用，仍屬於藥害救濟法第十三條第八款所定，未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用情形，故排除在藥害救濟申請之外。
三、藥害救濟之申請要件：
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藥害救濟之申請對象、適用範圍、救濟類別及請求時效：
藥害救濟法是於八十九年五月三十一日公佈施行，其當初制定的目的，乃針對病人於正當使用藥品之情形下，卻因使用當時醫藥科技所限，而無法預見且預先防範藥物不良反應之藥害產生，而國外先進國家如德國、日本及瑞典等國，均已透過藥害救濟機制，以保障消費者、醫療院所及製藥業者之權益，於是參考國外先進國家解決藥害事故之立法經驗，並配合我國環境現況，特別制定該法建立藥害救濟之機制，並透過該藥害救濟機制保障消費者、醫療院所及製藥者之權益。 另外，基於發生藥害之受害者，如僅能就其正當使用藥物所產生之藥害透過訴訟方式求償，則會因為藥害事故責任認定之複雜性與困難性，對受害者不僅緩不濟急，對廠商、醫療院所之聲譽及損失亦難估計(藥害救濟法之立法理由，參照立法院公報第89卷第27期第106頁）。
上述藥害救濟之機制建立後，藥害之受害者可以透過藥害救濟制度先行自藥害救濟之主管機關(即行政院衛生署)或受託辦理藥害救濟業務之機關團體(現行係由行政院衛生署委託藥害救濟基金會辦理)獲得救濟給付。如發現有依法應負藥害賠償責任者，則由藥害救濟之主管機關，在對受害人為藥害救濟給付後，在藥害救濟給付之範圍內再對應負賠償責任之人進行求償。 故透過藥害救濟之制度，將改由主管機管對應負損害賠償責任者進行訴訟，由主管機關承擔藥害訴訟之舉證責任及風險(見藥害救濟法第18條規定)。另外，倘藥害之受害人先領取藥害救濟給付，而後再基於同一藥害之原因事實，對其他依法應負賠償或補償責任之人取得其他賠償或補償，則受害人在取得賠償或補償之範圍內，應將其自藥害救濟基金會所受領之藥害救濟給付返還(見藥害救濟法第17條規定)。
至於何種藥害得依照藥害救濟法之規定申請藥害救濟?依照藥害救濟法第四條規定：『因正當使用合法藥物所生藥害，得依本法規定請求救濟。』；所謂之『正當使用』，依據藥害救濟法第三條第三款規定，係指依醫藥專業人員之指示或藥物標示而為藥物之使用；所謂之『藥害』，依照藥害救濟法第三條第一款之規定，係指因藥物之不良反應導致使用藥物者發生死亡、障礙或嚴重疾病之情形。 至於『不良反應』為何?依照同法第三條第四款之規定，則係指因使用藥物，對人體產生之有害反應。此不良反應(adverse reaction)，依據世界衛生組織（WHO）之定義，乃指藥品於預防、診斷、治療或調節生理功能之正常使用劑量下，所生有害(noxious)與非故意(unintended)之反應。日本醫藥品害救濟振興法及我國臨床試驗規範亦有類似之定義，亦將不良反應定義為，於正常使用情形下，藥物之有害副作用(noxious side effect)，至於該不良反應是否屬可以預期(expected)，則非所問。(參照藥害救濟法草案審查通過條文對照表之說明，立法院公報第八十九卷第二十七期）。 因此，如果依據醫藥專業人員之指示或藥物標示使用藥物，卻發生對人體有害之反應導致死亡、障礙或嚴重疾病之結果者，是可以向藥害救濟基金會申請藥害救濟。
上述藥害結果倘是發生『障礙』或『嚴重疾病』，發生障礙或嚴重疾病之受害人『本人』或其『法定代理人』得向藥害救濟基金會申請『障礙給付』或『嚴重疾病給付』之藥害救濟。然如果藥害結果是發生死亡，則是由受害人(即死者)之『法定繼承人』向藥害救濟基金會申請『死亡給付』之藥害救濟。無論是屬於上述何種類別之藥害救濟，均須在得申請救濟給付之請求權人『知悉』有藥害時起『三年內』向藥害救濟基金會申請之。否則，即不得再行申請。
- 藥害救濟之排除適用---藥害救濟法第十三條：
然而，因為藥害救濟法於第十三條定有例外不得申請藥害救濟規定，因此，藥害救濟之申請，除須符合藥害救濟法第四條規定『正當使用合法藥物所生藥害』之積極要件外，另外須無藥害救濟法第十三條所定例外不得申請之情形，此即藥害救濟申請之消極要件。關於藥害救濟法第十三條所定例外不得申請藥害救濟之情形共有十種，其於一百年五月修正公佈前之規定分別如下：
- 有事實足以認定藥害之產生應由藥害受害人、藥物製造業者或輸入業者、醫師或其他之人負其責任。
- 本法施行前已發見之藥害。
- 因接受預防接種而受害，而得依其他法令獲得救濟。
- 同一原因事實已獲賠償或補償。但不含人身保險給付在內。
- 藥物不良反應未達死亡、障礙或嚴重疾病之程度。
- 因急救使用超量藥物致生損害。
- 因使用試驗用藥物而受害。
- 未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用。
- 常見且可預期之藥物不良反應。
- 其他經主管機關公告之情形。
上述十種例外不得申請藥害救濟之情形，是在八十九年藥害救濟法制定時至本案例發生當時仍現行有效之規定。其中本案所涉之相關規定在第八款未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用，也就是『適應症外使用藥品』或『彷單標示外使用藥品』(off-label use)。故按照『實體從舊』之法律原則，本案仍應依照當時有效之藥害救濟法第十三條第八款規定(也就是八十九年制定之藥害救濟法)認定有無符合藥害救濟申請之積極及消極要件。
查本案病人雖然是依照A診所醫師之處方指示使用本案藥物lamotrigine，並產生史蒂文生氏- 強生症候群對人體之有害反應，符合藥害救濟法第三條第三款規定依醫藥專業人員之指示為藥物之使用，而為正當使用藥物。 但是，因為本案病人之相關病歷顯示，本案病人使用本案藥物lamotrigine，是為了治療舌痛，而舌痛治療並非衛生署許可該藥物使用之適應症或效能，故縱使本案藥物係屬於藥害救濟法第三條第二款規定領有主管機關核發藥物許可證，依法製造、輸入或販賣之合法藥物，然該藥物經主管機關許可之仿單所載適應症並不包含治療舌痛，故構成藥害救濟法第十三條第八款規定之例外不得申請藥害救濟之情形。 因此，本案藥害救濟基金會之審查及複審決定，以及行政院訴願委員會之訴願決定，均認定本案病人不符合藥害救濟之申請(消極)要件而未准予本案藥害救濟申請。
- 新修正之藥害救濟法第十三條第八款，條件開放適應症外使用藥物造成不良反應之救濟申請：
然而，鑑於國內仿單標示外使用藥物之情形(off-label use)普遍，例如醫師依據衛生署結核病診治指引用藥而開立適應症外使用藥品之處方以治療結核病。且因我國法規並未限制醫師開立仿單標示外使用藥物處方，主管機關衛生署甚以衛署醫字0910014830號函釋，說明揭示藥品「仿單核准適應症外的使用」原則為：
- 需基於治療疾病的需要(正當理由)，
- 需符合醫學原理及臨床藥理(合理使用)，
- 應據實告知病人，
- 不得違反藥品使用當時，已知的、具公信力的醫學文獻，
- 用藥應盡量以單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使用的療效、藥品交互交用或不良反應等問題。
故醫師開立仿單標示外使用藥物處方應為醫療處置之一部分。且由於藥品上市之後，臨床治療經驗與醫學研究仍持續進行，臨床上可能發現新的效能及適應症，雖有充分文獻證明藥品對新適應症之治療效用，然並非所有新的療效對藥商皆有足夠誘因申請查驗登記為新適應症。 因此，縱使非屬衛生署核准仿單之適應症，但仍應認為醫師此種開立仿單適應症外使用藥品之處方，仍屬於『正當使用合法藥物』，如因此發生藥害，應獲得藥害救濟為是。
另外，自藥害救濟法八十九年參照外國立法例制定實行以來，根據藥害救濟基金會之統計，約有三成申請藥害救濟不獲准許之案件，屬於『未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用』，如本案情形亦屬之。 因此，在本年度修正藥害救濟法第十三條時，遂參考前述理由等，於該條第八款之規定中增訂但書，使『符合醫學原理及用藥適當性』之藥害受害人，仍得申請藥害救濟給付(修正理由，見立法院公報第一百卷第二十五期院會紀錄及修正草案條文對照表)。也就是，縱使藥害之發生係屬於『未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用』情形，亦即醫師開立仿單適應症外使用藥物之處方，惟只要係符合當時醫學原理及用藥適當性者，仍得申請藥害救濟。
至於何謂『當時醫學原理及用藥適當性』，參照本年度藥害救濟法第十三條第八款之修正理由，可知，即指開立適應症外使用藥品之處方，已依照衛署醫字第0910014830號函揭示之藥品「仿單核准適應症外的使用」原則。 亦即，適應症外使用藥品，係醫師基於治療疾病的需要、具有正當理由之藥物使用，符合當時之醫學原理及臨床藥理，具有藥物之合理使用，並且據實告知病人，亦未違反藥品使用當時，已知的、具公信力的醫學文獻等(參照立法院公報第一百卷第二十五期修正草案條文對照表)。 另外，根據衛署醫字0910014830號函揭示之藥品「仿單核准適應症外的使用」原則，上述適應症外使用藥品之處方開立，應以單方用藥為主，如同時使用多種藥物，應特別注意其綜合使用的療效，藥品交互作用或不良反應等問題，以確定用藥之適當性。
四、結論：
依照本年度新修正之藥害救濟法第十三條第八款規定：『有下列各款情事之一者，不得申請藥害救濟： 八、未依藥物許可證所載之適應症或效能而為藥物之使用。但符合當時醫學原理及用藥適當性者，不在此限。』 本案病人使用本案藥物lamotrigine之目的，依據相關病歷資料顯示，雖係使用於治療病人之舌痛，然而，依據本案病人之相關病歷資料亦可知，本案A診所醫師已是先行以其他藥物治療病人舌痛數次均無療效後，始使用本案藥物進行治療。因此，本案藥物之使用應有其正當性及必要性。 然而，因為本案適應症外藥物使用，並非單方用藥，因此，A診所醫師之用藥是否已完全符合衛署醫字0910014830號函揭示之藥品「仿單核准適應症外的使用」原則，注意各藥品間綜合使用之療效、各藥品間交互作用及不良反應的問題，尚有待相關事實之釐清。如依相關病歷資料可以確知上開各藥品間之綜合療效、交互作用或不良反應，已經適當注意，則本案適應症外藥品使用亦應具有適當性。 再者，依據上述衛生署就藥品『仿單核准適應症外的使用』原則，尚須討論的是A診所醫師就本案藥物使用於舌痛治療，是否是本案藥品使用當時已知且具公信力之醫學文獻所支持。如上開要件均符合，則或可認定本案藥物之使用，符合新修正藥害救濟法第十三條第八款但書規定之
『當時醫學原理及用藥適當性』，而得申請藥害救濟給付。 惟仍應注意的是，因藥害給付之種類限於死亡、障礙及嚴重疾病，故本案病人後因藥害所生不良反應導致住院治療之情況，究竟如何?是否構成藥害救濟法第三條第五款所定義之『障礙』或『嚴重疾病』，亦必須在檢視相關病歷後確認之。如經確認達到給付種類之程度時，始有藥害救濟給付，此乃當然，併予說明。
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Case Discussion
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