醫師親自診察及告知說明義務之認定
壹、個案事實摘要:
病人於醫院接受心導管檢查，並由甲醫師為病人實施心導管檢查手術。病人在心導管檢查實施前，曾由護士將手術同意書(即心導管檢查說明書)交給病人之先生在該同意書上之見證人欄簽名，但甲醫師並未向病人或其先生說明要進行心導管檢查手術。甲醫師在為病人實施心導管檢查後，在病人的鼠蹊部傷口各壓置重2公斤之砂袋各一個；且依據甲醫師在病人實施心導管檢查手術後之導管照像資料顯示，病人左主幹及三條血管確具有相當重度之粥狀硬化變化，具有高度之死亡危險。
嗣病人在手術後併發股動脈栓塞並引發急性心肌梗塞之不適症狀。病人於發生上開病情變化後，護理人員遂通知當時值班之住院醫師，住院醫師知悉後，便以電話指示護理人員給予病人舌下硝化甘油片及點滴硝化甘油。然而，病人在住院醫師給予病人上述醫療處置後，最後仍死亡，經法醫中心鑑定結果認定病人死亡原因是急性心肌梗塞、心臟冠狀動脈中度至重大鈣化性動脈硬化疾病，以及心導管檢查術後合併右側股動脈栓塞而死亡。
嗣病人之先生以：
(1)甲醫師於心導管檢查手術前，未實際告知病人先生有關心導管檢查之併發症，即由護理人員將手術同意書交給病人之先生在該同意書上之見證人欄簽名，且病人於手術後發生右側股動脈栓塞之併發症，甲醫師違反醫師法及醫療法所規範之說明告知義務；
(2)住院醫師在病人實施心導管檢查手術後發生不適症狀時，未親自再次診察病人之病況，即以電話指示護理人員給予病人舌下硝化甘油片及點滴硝化甘油，亦已違反醫師法所定醫師親自診察之義務，並導致病況惡化及死亡結果；
(3)甲醫師於心導管檢查手術後，以過重之砂袋壓置在病人的鼠蹊部傷口，導致股動脈栓塞並引發急性心肌梗塞，嗣造成病人死亡之原因，其手術後之醫療處置有所疏失等為由，主張甲醫師及住院醫師構成業務過失致死罪。
貳、說明：
本案經兩度上訴到最高法院時，最高法院因屬法律審，而非事實審，故於判決中雖然均未就甲醫師及住院醫師是否有過失或違反醫療法規的行為作事實認定；但是，最高法院在其兩次的判決理由中，卻明白揭示了以下有關醫師注意義務的法律見解，形成醫療糾紛實際案例中，醫師注意義務之具體說明指引，實值得注意。茲將本案最高法院就醫師親自診察義務及告知說明義務所形成之法律見解，分別說明如下：
(一)親自診察義務---住院醫師的責任部份：
1、醫師法第十一條規定，醫師非親自診察，不得施以治療、開給方劑或交付診斷書。此項醫師必須親自診察才能開立處方或對病人實施治療規定之目的，本案例最高法院於兩次判決理由中，均指出在於強制醫師親自到場診察，以免對病人病情誤判而造成錯誤治療或延宕正確治療時機之風險。尤其是針對高危險性之病人，其病情瞬息萬變，遇病情有所變化，醫師應該仍負有親自到場診察之注意義務及作為義務，依照現時正確的診察，才能確保給予妥適之處分治療，確保病人的身體健康權。同時，住院醫師因係已經取得醫師執業資格者，故此項親自診察之義務，對於住院醫師也有適用，故住院醫師在值班時，亦應於醫療處置前，善盡親自診察之義務，以確保能正確地醫治病人。
2、然而，此項親自診察義務的時間點為何?在病人住院接受治療的情形下，通常是在住院前即接受過醫師親自診察後才認定須住院治療。因此，於病人住院後，醫師是否就無須再親自診察後，亦可開立處方或對病人進行治療?依據本案例最高法院之法律見解，應必須視病人的病情有無變化而定，或者，應視病人本身是否已經屬於高度危險的病人，病情隨時有可能急遽轉變而定。因此，關於醫師法第十一條所定親自診察的義務，應無法限定解釋為醫師曾為病人診察過，對於病情有瞭解後，在病人病情遇有變化時，仍可依以前診察之認知，省略再次診察的手續，並逕行指示醫師以外的醫療人員，例如護士，而逕行對病人為治療。
3、再者，最高法院於兩次判決理由中也指出，病人在手術後，縱使有儀器之監視或護理人員之照護，仍無法免除醫師對於病人親自診察後才能開立處方及施以治療的義務。此因醫護人員中每個人所受之專業訓練不同，其中護士所受訓練，偏重護理而非醫療，縱使經驗豐富之護士，亦不能取代醫師之診察，否則，無法確保醫療處方或治療之正確性。至於儀器的監視，必定需要醫師的判讀才能決定病人的病況為何，並給予正確的處置，儀器的監視應無法取代或免除醫師的親自診察義務。
4、因此，於本案例中，病人在手術後遇有併發症股動脈栓塞引發急性心肌梗塞之不適應症，並依病人在心導管檢查後之導管照像資料顯示，病人左主幹及三條血管確具有相當重度之粥狀硬化變化，具有高度之死亡危險，可以認定病人因併發症股動脈栓塞引發急性心肌梗塞，其病情已有變化並呈現新的病況，必須再由醫師親自診治後，才能開立處方予以治療，以確保處置的正確性時，則住院醫師就必須在護理人員通知有上述不適應狀時，先親自診察病人後，才可以給予病人舌下硝化甘油片及點滴硝化甘油或是給予其他更適當的處置，以確保處方與治療能正確地處理病人的病情，避免後來死亡的結果發生。至於護理人員，雖於本案病人於心導管檢查後，病情發生變化而呈現新的病況時，曾親自察看病人的病情並轉知住院醫師，然因護理人員之專業與醫師專業及職責不同，醫護人員並無法替代醫師，自無法代替醫師盡此項親自診察之義務。故而，倘本案病人的病情於手術後確實發生新的變化或屬高度危險之病人，縱使護理人員對病人的病情曾察看過並轉知住院醫師，住院醫師亦有給予病人處置，持續治療。但是因為住院醫師所為之處置及治療，係由住院醫師以電話方式通知護理人員進行，並非於親自診察病人變化後之病情方給予的處置。故住院醫師仍不免有違反醫師法第十一條親自診察之義務。
(二)告知說明義務方面---甲醫師的責任部份：
1、現行醫師法第12條之一規定，醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥預後情形及可能之不良反應。又醫療法第63條規定，醫院實施手術時，應向病人、或其法定代理人，或配偶，親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，經病人或其配偶、親屬關係人等之同意，並取得病人或其配偶、親屬關係人所簽具之手術同意書及麻醉同意書後始得為之。又現行醫療法第64條亦明定，醫院實施侵入性檢查或治療時，應向病人、或其法定代理人，或配偶，親屬或關係人說明，並經病人或其配偶、親屬關係人等之同意，取得病人或其配偶、親屬關係人所簽具之同意書後始得為之。
2、關於上述規定，即是醫師或醫療機構於實施醫療行為(無論是手術、侵入性檢查、治療或診治)時，應對病人、配偶或親屬關係人(下稱病人或家屬)等所負之告知說明義務。此項告知說明義務，於本案例中，最高法院首先指出其立法意旨是因為醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人的身體健康或生命，病人本人或家屬通常須賴醫師之說明，才能明瞭醫療行為之必要、風險及效果。因此，醫師在進行醫療行為時，應詳細對病人本人或家屬盡相當的說明義務，經病人或家屬同意後才能進行手術，目的是要保障病人的『身體自主權利』。也就是，告知說明義務保護的是病人在確實明瞭相關醫療資訊下，可以決定自己身體如何處置的身體自主權利，此項權利，在民事法律的評價上，屬於病人的一種『人格權』。
3、依據上述醫療法第63條及第64條，以及醫師法第12條之一的規定，除病情、治療方針、處置、用藥預後情形及可能之不良反應，以及手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險等，為法條明文規定醫師應告知說明的事項內容外，最高法院在本案例中，亦進一步指出醫師法及醫療法所定醫師應盡的說明義務範圍，至少尚應包含(1)不接受治療方針或處置之後果，(2)其他可能之替代治療方案暨其利弊，(3)治療風險、常發生之併發症及副作用，或者併發症或副作用雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險，(4)治療之成功率（死亡率），(5)醫院之設備及醫師之專業能力。
4、依據本案例最高法院兩次判決理由之法律見解可知，目前最高法院對於醫師或醫院告知義務所應告知之範圍，認為不限於醫療法及醫師法規定的內容，尚包含其他事項內容。至於何些事項應認包含在說明告知之範圍內，其標準為何?本案例中最高法院也在判決理由? 中說明其法律見解，認為必須以『在一般情形下，如醫師曾向病人或家屬說明，病人或家屬即有拒絕醫療之可能時，醫師就應該向病人或家屬說明』的標準予以判斷。亦即，依照一般病人的標準，如果此項與醫療行為相關的事項或資訊，將足以影響病人或家屬等，決定是否接受醫師或醫院建議的治療方針、手術或侵入性檢查等醫療處置，該事項就屬於醫師或醫院應該向病人或家屬告知說明的內容。
5、然而，並非所有情況下及所有與醫療處置相關之事項或資訊，均須令醫師或醫院負告知說明的義務，否則，也實過於苛刻，且無法滿足醫療救人之目的，並令醫療實務無法順利執行。然而，何種情況下，醫師或醫院可免除此項告知說明義務，而逕行為醫療處置?依據醫療法第63條及第64條的明文規定，凡病人已處於緊急情況時，醫師或醫院可排除上開說明告知之義務。至於何種與醫療處置相關之事項或資訊，醫師或醫院可免於對病人或其家屬為說明告知?最高法院在此兩次的判決中，也指示清楚，凡屬過於專業或細部的醫療方法，並不在上開說明告知義務的範圍內。
6、所謂過於專業或細部的醫療方法，在其他法院判決實務上所顯示之案例，如孕婦在分娩過程中，醫師究竟係以產鉗或真空吸引之方式助產，應屬醫師專業或細部醫療方法的裁量權限，故無庸事先對病人或家屬告知說明並取得同意後才能進行。又如，麻醉醫師依據病人現況所實施之麻醉方式，也是屬於過於專業或細部的醫療方法，不須先向病人說明告知並取得同意後才能為之。然而，在此須區別的是，對病人是否進行麻醉本身，仍是須要先向病人或家屬告知說明並獲得同意的，但麻醉的方式為何?就不須向病人或家屬告知說明並獲得同意，以尊重醫師專業之裁量權。
7、另外，本案最高法院判決也指出，醫師是否曾向病人或家屬盡到告知說明的義務，必須是以醫師事實上確曾向病人或家屬說明為必要。因此，如果醫師實際上並沒有向病人或家屬說明手術相關的風險、併發症、成功率或其他應說明的內容，即便病人或家屬在印有說明事項之同意書上簽名，也無法認為已盡到醫師法及醫療法的說明告知義務。
8、再者，醫師或醫院在善盡告知說明義務後，病人是否確實瞭解告知說明的內容，醫師或醫院在進行醫療處置前，亦必須確認。故並非病人或家屬表面地簽具同意書即可。也就是，病人或家屬必須是在真正地瞭解到醫療處置相關的風險、併發症、成功率或其他必須說明的內容下，病人或家屬決定接受建議的處置方針或治療，才能稱為真正的同意，也就是『知情同意』的真正內涵。故而，是否取得病人或家屬對於醫療處置如手術、侵入性檢查或治療等之同意，並非是病人或家屬有無簽具同意書而已，尚必須實際地探究病人或家屬是否真正地瞭解並同意。因此，如果病人或家屬本身教育程度不高，並沒有理解說明告知內容的能力，自會影響對於病人或家屬是否有知情同意的判斷。
9、小結：本案的手術同意書因只是由護士交給先生在見證人欄上簽名，雖然手術同意書上有記載相關的注意事項，但因為甲醫師並未實際對病人或先生說明病人所進行的手術內容究竟為何?且未說明心導管手術具有股動脈栓塞的併發症。因此，甲醫師應已違反告知說明之義務。同時，倘病人確實是在不瞭解甲醫師對於病人所為醫療處置內容下而簽具同意書，該同意亦不能稱是『知情同意』。 至於醫師違反告知說明義務的結果，除應受主管機關衛生署或衛生局之行政罰鍰外，在民事法律的評價上，縱使醫療處置無過失，亦必須承擔併發症發生的風險，而應對未予以告知說明之併發症結果負賠償責任。故而，本案甲醫師縱使在醫療處置的過程中無任何疏失，惟因為未對病人或其先生先行說明醫療處置之相關事項，甲醫師因而所作的醫療處置，即已侵害病人或其先生可以自行決定如何處置身體的自主人格權。然而，甲醫師是否因為違反告知說明義務，而有執行業務上之過失，必須依照刑法規定負業務過失致死罪刑，尚須視該過失行為，是否確實是導致病人死亡的原因，而具有法律評價上所謂的『相當因果關係』。故並非甲醫師違反此項義務必須負民事賠償責任，也就一定構成業務過失致死罪。
參、結論：
依據本案最高法院所持的法律見解，倘依相關事實可以認定住院醫師之行為，有違反醫師親自診察之義務。然而，此項義務之違反，在民事法律評價上，雖違反保護病人獲得正確醫療處方與治療之權益，而屬於違反保護他人之法律，推定有過失。但是，此項過失行為是否確實導致病人最後死亡的結果，也就是住院醫師過失之行為與病人的死亡結果間，是否具有法律評價上之因果關係?在判斷住院醫師是否應負民事損害賠償責任時，仍應加以認定。亦即，並非本案住院醫師於經認定有違反親自診察義務之過失行為後，即必定應就本案病人之死亡結果負民事損害賠償責任。此與甲醫師違反告知說明義務，在民事法律評價上，即應對於病人因併發症所致之死亡結果，負民事損害賠償責任不同。惟在刑事法律之評價下，無論係甲醫師或是住院醫師，均仍須在甲醫師及住院醫師均有違反義務之過失行為下，再認定過失行為與死亡結果具有因果關係後，最後才能認定是否構成刑事業務過失致死罪，附加說明。
Case Discussion
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