醫師對於頭部外傷病人之醫療責任
壹、個案事實摘要
病人於某年10月24日，因車禍受傷至A醫院住院治療，由A醫院聘僱之甲醫師擔任病人之主治醫師。病人經甲醫師多次診查治療後，除確認病人有因車禍所致之頭部外傷外(但並未就頸部及脊椎脊髓作檢查確認)，並於同年11月4日為病人施行胸腔鏡手術。病人在手術前之住院期間，肢體功能並無明顯障礙，且於醫師查房時，病人除主訴胸壁肋骨疼痛外，病人的意識均很正常，可以談話，四肢亦可以自由活動，沒有肌力不足的現象。於病人在進行胸腔鏡手術之過程中，甲醫師曾對病人變換身體姿勢以進行手術，病人於手術過程中遂發生血壓下降、心跳變緩之情形。甲醫師在病人發生血壓下降、心跳變緩時，隨即先中止手術，並對該病人先進行急救，待病人血壓及心跳穩定後再續行胸腔鏡手術。然而，病人在手術後卻呈現四肢癱瘓狀態，經檢查後確認病人之頸椎第四節、第五節骨折併完全性脊髓損傷脫位，導致病人四肢癱瘓狀態。
病人家屬以病人之特別代理人身分，除對甲醫師提起業務過失致重傷害之告訴外，並主張甲醫師在手術前疏於確認病人之頸部脊椎有無病況，其次又於手術中變換病人之身體姿勢，未對病人之頸部做保護措施，造成病人頸椎第四節、第五節骨折脫位，使病人在術後呈四肢癱瘓之狀態。病人家屬進一步主張，因甲醫師為A醫院所僱用之醫師，因此，A醫院依民法第184條第1項前段及第188條第1項之規定，就甲醫師在未確認病人頸部病況之情形下，即於胸腔鏡手術中不當為病人翻身導致病人四肢癱瘓之醫療疏失行為，應一併負連帶賠償責任。病人家屬代理所請求A醫院與甲醫師應賠償之費用，包括病人因癱瘓所需治療之醫療費用、無法自理生活而須24小時看護照顧之費用、病人於平均餘命前所喪失之勞動能力、因癱瘓所致病人之精神性損害賠償(慰撫金)等。
本案最終確定之刑事及民事判決中分別認定：(一)甲醫師應負業務過失致重傷罪(二)甲醫師應與A醫院一併對病人負本件損害賠償責任，賠償之費用金額總計1019萬餘元，包括：
1、醫療費用：病人自行支出部分及健保局給付部分。
2、看護費用：專業看護費用及親屬間之看護損害。
3、精神性損害賠償(慰撫金)。
貳、說明及討論
一、本案討論重點：
(一)本案病人於送A醫院就醫時，頭部係有外傷，但四肢活動正常且無肌力不足之現象。然而，病人經甲醫師胸腔鏡檢查手術後卻發生四肢癱瘓狀態，並且在術後經確認其癱瘓之原因，係因為病人頸椎第四節、第五節骨折脫位。因此，病人在手術前之頸椎狀況究竟如何，甲醫師在手術前是否應該對病人之頸椎狀況進行檢查，以確保避免在手術中對病人之頸椎損傷，即為本案中所必須討論之醫師注意義務內容。
(二)在本案經病人家屬提起傷害告訴後之刑事程序中，檢察署遂將本案相關之病歷資料等送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，以確認上開甲醫師就頭部外傷病人檢查之注意義務程度及內容。而在刑事程序中前後經過行政院醫事審議委員會之三次鑑定，三次鑑定報告均就本案在病人有頭部外傷之情形下，醫師對於病人之頸部及脊椎脊髓方面是否應予一併注意提出其相同之鑑定意見。而此鑑定意見通常即會作為甲醫師在本案中對於病人應負注意義務程度之參考，如甲醫師未盡此注意義務內容，甲醫師即會分別在刑事和民事上認定為有過失。
(三)此外，鑑定意見中亦一併就本案病人於手術後之癱瘓原因提出鑑定意見，並作為本案甲醫師過失所在與病人癱瘓結果間有無法律上因果關係認定之依據。
(四)茲將本次行政院醫事審議委員會就本案提出之主要鑑定意見簡要說明如下：
1、病人如有頭部外傷，醫師除檢查頭部之狀況外，尚必須進行『頸部』及『脊椎』之檢查，以排除病人『頸部』及『脊椎脊髓』損傷之可能，並且在病人有頭部外傷時，另應給予病人『頸部』適當之保護。
2、在病人經確認無脊椎損傷之情形下如進行手術，而手術中縱使已對病人作全身麻醉使用肌肉鬆弛劑，醫師在手術中如仍對病人進行翻身，亦必須小心謹慎。
3、在病人手術前昏迷指數中，有關運動項目之分數曾經達到六分滿分，應可判斷當時之運動功能不錯。而整個療程完成後，病人確定診斷為第四、五頸椎脫位併完全性脊髓損傷。在此情形下，對病人於手術當中發生之心跳緩慢、血壓下降之情形，應可確定為脊髓完全性損傷引發脊髓休克及癱瘓所致。
4、另根據病人在手術後之檢查結果，排除病人是因為心肌梗塞導致心跳緩慢及血壓下降之情形。
二、本案甲醫師就頭部外傷病人應有之注意義務內容：
1、依據上述行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定報告意見，可以知道，醫師在遇有病人『頭部外傷』之情況下，除必須檢查病人之頭部狀況外，雖病人自外部觀察下，其四肢活動正常且無肌力不足之情形，然醫師仍必須進一步對病人安排頸部及脊椎脊髓之相關檢查，以確定病人之頸部及脊椎脊隨有無損傷及如有損傷，其損傷的狀況如何。如此，醫師在後續之醫療處置中，始能一併注意病人之頸部與脊椎脊髓狀況，給予適當保護或作出適當之後續醫療處置計畫。
2、本案中，病人於A醫院就醫當時，即有頭部外傷之情況，但甲醫師僅依據病人外部四肢活動之狀況及意識正常等情況，即未再替病人安排進一部就頸椎部份之檢查，顯然在對病人之病況檢查及診斷上已經有所過失，且在後續之手術過程中，病人是否適宜變換身體姿勢，亦因此有所忽略病人之頸椎情況而因翻身不當造成病人術後癱瘓之狀態。
3、其次，如果經過相關進一步之檢查，已經確認病人的頸部及脊椎脊隨並無損傷的情形下，在對於病人接下來的醫療處置(如手術)過程中，亦仍有對於病人頸部及脊椎脊髓的注意義務存在，以避免病人因手術造成頸部及脊椎脊隨的損傷。更須注意的是，即使病人的頸部及脊椎脊隨在手術前已經檢查確認無損傷，且手術中病人亦已經全身麻醉使用肌肉鬆弛劑，醫師在此種情形下，仍不免對於患有頭部外傷病人之頸部及脊椎脊隨負有注意義務。例如，倘有必要因為手術而對於頭部外傷之病人翻身，醫師亦須謹慎小心，避免損傷病人之頸部及脊椎脊隨。否則，縱使醫師在病人有頭部外傷之情形下，已經安排進一步檢查確定病人之頸椎無損傷，但在後續的手術過程中，仍對病人進行不當之翻身而造成病人頸椎損傷，醫師在注意義務上，仍是屬於有過失。
4、本案雖非上述病人在頭部外傷情況下，醫師已經對病人安排頸部及脊椎之檢查，但行政院衛生署醫事審議委員會就上述所提出之鑑定意見，仍應注意。因為，上述鑑定意見內容，亦在說明醫師對於病人的注意義務，係持續在整個醫療過程中，並非已善盡先前檢查診斷之注意義務，在後續的醫療過程中即可免除因醫師過失造成病人癱瘓之責任。
三、本案病人癱瘓結果與醫師過失間之因果關係：
1、本案病人在手術前之四肢活動情況正常，無肌力不足現象，且病人意識正常，可以與人談話。甲醫師雖然在手術前未進一步安排頸椎相關檢查而應認為在病人之病況檢查診斷上有過失，但此是否是造成病人癱瘓之原因，在法律上另應針對有無『因果關係』予以認定。由於甲醫師在手術前疏於檢查確定病人之頸椎狀況，故在後續的手術中，即對於病人之頸椎狀況疏於注意並疏於給予以適當保護。且甲醫師在決定對於病人之後續醫療處置方式上，亦會疏於將病人之頸椎狀況予以考量在內。在本案，甲醫師即因為在胸腔鏡手術前未對病人之頸椎狀況予以進一步檢查確認，因此，在手術過程中始因為疏於注意病人之頸椎狀況而對病人不當翻身並造成頸椎損傷。故甲醫師疏於檢查確認病人頸椎狀況之過失行為，在法律評價上，與手術後病人癱瘓之結果，具有相當因果關係。
2、再者，針對手術過程中病人產生心跳變慢、血壓下降之原因，行政院衛生署醫事審議委員會，先依據手術後就病人之其他檢查而排除係因病人在手術中發生心肌梗塞所導致。接著，行政院衛生署醫事審議委員會再依據病人手術前之四肢活動狀況，以及手術後檢查確認病人第四、五頸椎骨折脫位之結果，認為手術過程中病人產生心跳變慢、血壓下降之原因，即係因為在手術中病人第四、五頸椎骨折脫位併完全性脊髓損傷引發脊髓休克及癱瘓所致。
四、因此，審理本案之法院，遂依據行政院衛生署醫事審議委員會就本案之鑑定意見認為：
甲醫師在病人有頭部外傷之情況下，疏於檢查病人之頸椎狀況，並且在手術中替病人變換姿勢時，未適當注意病人之頸椎狀況並予以保護，故而甲醫師自有過失，且此項過失與病人術後癱瘓之結果有因果關係，甲醫師除應負業務過失致重傷害罪外，亦應與A醫院就本案病人之損害負連帶賠償責任。
五、本案法院認定甲醫師及A醫院所應連帶賠償病人之損害費用內容：
1、醫療費用：
包含病人自行支付及健保給付部分。就病人自行支付部分，當然得以請求。而就健保局給付部分，本案法院依據最高法院89年度台上字第805號判決意旨認為，全民健康保險之被保險人，非因汽車交通事故受傷害，受領全民健康保險提供之醫療給付，其因侵權行為所生之損害賠償請求權並不因而喪失。亦即，僅有因交通事故所生由健保局給付之醫療費用，受害人不得再向加害人請求，而應轉由健保局向加害人請求外；因其餘傷害就診而由健保局給付之醫療費用部分，受害人仍得向加害人依據侵權法律關係請求。因此，本案法院就健保局給付之醫療費用，亦准許本案病人向甲醫師及A醫院求償。
2、看護費用：
本案審理法院依據最高法院89年度台上字第1749號民事判決意旨，認為親屬間之看護，縱因出於親情而未支付該費用，然其所付出之勞力，顯非不能以金錢為評價，此種基於身分關係之恩惠，自不能加惠於加害人，而應比照一般看護情形之觀點，認為被害人仍屬受有相當看護費之損害，應命加害人賠償，始符合民法第193條第1項所定「增加生活上需要」之意旨。故無論本案病人是委請第三人之專業看護照顧，或是由親屬犧牲自己生活時間而看護照顧，本案病人在呈癱瘓狀態而需看護照顧之期間，均可請求甲醫師及A醫院連帶賠償看護費用。本案法院並且依照病人居住城市住院病患家事服務業職業工會看護工之計費標準每日新台幣2,000元予以計算本案應賠償之看護費用。
3、精神性損害賠償(慰撫金)：
本案法院認為病人因甲醫師之醫療過失行為，致受有四肢癱瘓、無法自行進食及翻身，且須長期臥床之重傷害，故病人自然在精神上受有痛苦，依法自得請求甲醫師及醫院連帶賠償精神慰撫金。本案法院依法並斟酌本案病人與甲醫師、A醫院之身分、地位及經濟狀況等，認定本案得請求之精神性損害賠償為兩百萬元。
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