特殊體質之告知義務與醫事人員間之責任歸屬
壹、案例事實
病人係空軍戰鬥機之維修人員，因公受傷導致右手壓碎而先於他醫院治療後，因遺留有功能性缺損，經其他醫院醫師建議後，病人遂於九十一年七月十一日至甲醫院門診，經甲醫院A醫師診斷後，於民國九十一年十一月十五日下午，在甲醫院由A醫師為病人施行上下肢整型重建手術，將病人左腳大腳趾移植到右拇指、右腳第二趾移植到右中指。該重建手術進行至隔日凌晨四時五十五分結束，病人在恢復室甦醒後拔管並送入顯微加護病房照護。但病人進入加護病房後一小時，突發嘔吐，急救時發現其喉頭緊縮，並在進行插管後，病人發生心室纖維顫動，經多次電擊及使用強心劑，病人血壓仍不足供應腦血行循環所需，導致心臟不能壓縮送血，輸出量大減。雖病人經急救後回復心跳及血壓，但腦組織因缺血缺氧已併發缺氧性腦病變，及腦組織微循環之缺氧後再灌注之現象，而有腦水腫及疑似蜘蛛膜下出血情狀，並陷入昏迷狀態。該病人隨後在同年月二十九日下午八時四十分許，在甲醫院死亡。
貳、本案審理過程之重要爭執點
一、本案整建手術，在一般醫學中心專精顯微手術醫師之治療下，約有95％之成功率。但本案病人因係空軍戰鬥機之維修人員，長期接觸油汙、吸入各種有機溶劑及戰鬥機廢氣，且在本案重建手術前即有習慣性乾咳之現象。倘本件病人係因為上述工作史所致之特殊體質，始導致手術拔管後突發之嘔吐、心室纖維顫動、缺氧性腦病變現象，並終至猝死，則關於病人在手術前之工作史及是否具有習慣性乾咳之特殊體質等，是否為A醫師在手術前應主動詢問病人之事項?且A醫師就此項特殊體質可能引起本件手術後併發症之風險，對病人是否負有說明告知之義務?
二、本案病人在手術甦醒後即經拔管並送入加護病房照護，且在送入加護病房後一小時即發生嘔吐，經急救後並發生心室纖維顫動、缺氧性腦病變，並終至死亡。而如果病人在手術後發生嘔吐、心室纖維顫動、缺氧性腦病變，並終至猝死之原因，是因為手術清醒後過早拔管所致，則A醫師是否應就本件病人之死亡負責?
參、說明討論
本案歷經最高法院兩次廢棄原高等法院之判決，並在判決理由中提到關於醫師就病人特殊體質或工作史所引發手術風險或併發症之告知說明義務，以及關於醫師與其他醫事人員間之責任歸屬，十分值得參考。茲分別討論說明如下：
一、告知說明義務方面
(一). 最高法院在判決理由中首先提到，因為對人體施行手術所為侵入性之醫療行為，本具一定程度之危險性，故醫療法第四十六條（現行法為第六十三條）第一項前段規定，醫院實施手術時，醫師應於病人或其配偶、親屬或關係人，簽具手術同意書及麻醉同意書前，向其說明手術原因，手術成功率或可能能發生之併發症及危險。此項法條的目的在於，經由醫師事前就手術危險之說明，使病人得以充分知悉侵入性醫療行為之危險性，並在充分資訊下始自由決定是否接受手術。因此，上述最高法院就告知說明義務所為立法目的之闡釋，即係在說明病人對於自己身體之自主權利。
除此之外，最高法院亦認為此項事前之告知說明義務，亦得以減少醫療糾紛之產生。
(二). 但最高法院進一步說明，此項規範醫師應負危險告知說明之義務內容，法律規定的條文本身並未將之具體明白列出。因此，雖此等內容應該由法院在個案審判中依據個案具體事實審慎認定，但亦非漫無邊際或毫無限制的要求醫師就一切足以引起手術危險或併發症之事項，均負告知說明之義務。而係應該將醫師說明告知之義務內容，限於與施行手術有直接關聯的部分。
(三). 在本案例中，病人因有長期接觸油汙、吸入各種有機溶劑及戰鬥機廢氣之工作史，且在本案重建手術前即有習慣性乾咳之特殊體質；在本案例中，倘若此項工作史所造成病人之特殊體質，為引發手術危險性或併發症之相關因素，則此項病人本身具有引發手術危險性或併發症之工作史或特殊體質，究竟是病人應該主動告知，或是應為醫師主動詢問的事項?
(四). 經本案最高法院審理後，其在判決理由中認為，因為醫師法第十二條第二項第三款及醫療法施行細則第四十八條（現行法第五十二條）第一項第二款所定病歷或病歷摘要應記載事項內容包括病人「主訴」之規定；故認為病人負有「主訴」病情之義務，且此項病情之主訴，是構成醫師為正確醫療行為之一環。因此，認為唯有在病人充分「主訴」病情之情況下，始能合理期待醫師為該特殊體質或工作史所引起相關危險或併發症之說明。亦即，最高法院在本案例中之判決理由認為，病人「主訴」之病情內容如何?影響著醫師對危險說明義務之範圍與內容之決定。
(五). 依據上述最高法院之意見，明白言之，也就是認為如果病人有特殊體質或有特殊工作性質而有引起特殊體質之傾向，病人應該在主訴病情時先充分告訴醫師。而在病人充分向醫師說明此項特殊體質後，如果此項特殊體質會引起與手術相關之風險或併發症等，此時，醫師才有義務對該病人說明此項因工作史或特殊體質可能引起之手術風險或併發症。故而，若是病人並未曾主動提及其本身具有之特殊體質或可能引起特殊體質之工作史或其他客觀條件或因素，則無從合理期待醫師可以預見病人將有因此特殊體質引起之手術相關風險與併發症，醫師自無從對病人告知說明因該特殊體質所引起之手術相關風險或併發症。
(六). 綜上最高法院在本案例中之見解，可知，就病人特殊體質所引起手術可能之風險與併發症，究竟是否為醫師說明告知義務之範圍，並非可一概而論，必須視醫師是否從病人主訴之病情中，知悉病人具有引起手術風險或併發症之相關特殊體質而定。但就病人有無特殊體質及其他引起手術風險或併發症的客觀條件，應由病人在主訴病情時告知。
(七). 故而，在本案例中，最高法院認為病人在初診時，雖醫師已知悉病人之職業係空軍戰鬥機之維修人員，且因公受傷而欲進行本件整建手術。但自病人的外觀診察，醫師僅能得知病人拇指、食指及中指受傷截肢之情形。至於病人之工作內容為何?及是否有長期接觸油汙、吸入各種有機溶劑及戰鬥機廢氣致身體有何不適或因而曾有就診之情形？則須視當初病人在作病情主訴時，有無曾經對醫師告知而定。倘本件病人曾經在病情主訴時即向A醫師提到其工作內容及乾咳之習慣，則可以合理期待A醫師將預見病人有可能較其他病人更容易在手術中或手術後，引起相關之風險或併發症，A醫師即有義務將此種特殊情形所造成之手術風險或併發症，在手術前事先對病人為說明告知，以利病人決定是否接受手術之判斷，且A醫師在手術過程中及手術後之相關醫療行為，亦應特別注意。反之，如病人在主訴病情時未提及，則A醫師就應無義務對病人說明告知此項特殊體質或工作史所可能引起之手術風險或併發症內容。
(八). 至於在確認病人作病情主訴時，有無曾經對醫師告知上述引起手術風險或併發症之客觀條件存在，最高法院在本案例中雖指出調查當初病歷上關於主訴一欄之記載內容，會是查明此項事實的重要證據方法。然而，此當然並非是唯一的舉證方法，仍然可以透過其他證據方法予以證明，如病人主訴病情時在場之其他醫護人員或家屬，或是病人曾經填寫之病史資料等。
二、醫事人員間之責任歸屬
(一). 我國民法關於損害賠償之債務，最高法院判例見解(參照最高法院四十八年台上字第四八一號判例)，向來認為必須以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係，始能成立。換言之，也就是在醫療糾紛所生之損害賠償債務，必須病人確實有損害事實(如癱瘓、死亡或其他傷害)發生，而醫師或醫事人員亦有過失的行為，且該行為係引起病人損害事實發生之相當原因時，始能成立。
(二). 惟依照目前組織醫療高度專業分工化之發展結果，在對病人之醫療過程中，往往除了主治醫師之診斷及治療之醫療行為外，常有其他專業醫事人員之參與。例如組織病理之切片檢查、X光片攝影、內視鏡等之各項檢查，手術之麻醉、加護病房之照護或是術後之復健等。因此，在實際案例中，縱使病人受有損害，然依照上述我國損害賠償責任成立之要件而論，仍必須先釐清整個醫療過程專業之分工責任歸屬，在法律上找出導致病人傷害之相當原因(即何項過失之醫療行為)後，方能依法成立損害賠償責任。
(三). 於本案例中，病人雖係由A醫師負責進行醫療過程中之診斷與手術等主要之醫療行為。然而，病人在手術完成後，在恢復室觀察麻醉之甦醒情形，決定是否拔管，以及進入加護病房後之照護等，在醫療實務上，並非由A醫師所執行；例如，手術後決定拔管，在恢復室觀察病人之麻醉情形，是否甦醒等，其生命現象之判斷與控制，係由麻醉醫師所負責；而在病人手術後改送至加護病房後之照護階段，又屬加護病房專科醫師的權責。是故，倘若在法律上經過判斷，引起病人損害之相當原因，是屬於手術後決定拔管或加護病房後之照護階段之醫療行為所致，則在此之前負責診斷及手術治療之A醫師，是否應該就醫療過程中其他醫事人員之醫療過失行為，對病人負法律上之責任呢?亦即，A醫師就醫療過程中其他醫事人員之行為，是否應負共同或監督之責任呢?
(四). 另一方面，在整個醫療過程中，對病人及家屬而言，病人通常是前往醫療機構就醫，其在醫療契約的締結過程中，通常係以醫院為對象，並非是與醫師或其他醫事人員個人締結醫療契約。在法律上而言，雖不論係主治醫師或是其他參與檢查、檢驗或照護等其他醫療行為之各科專業醫事人員，均係醫院在履行醫療契約過程中之『履行輔助人』。然而，此是否因此意味，醫療團隊中，各個為醫院替病人執行醫療行為之履行輔助人間，也存有相互間之法律上責任呢?
(五). 如在本案例中，倘若經過法律上之判斷，對於病人決定進行拔管之時間，因為過早，而成為病人後續嘔吐甚至死亡之相當原因，則A醫師是否仍因此須就本件病人之傷害(亦即後續之死亡)負損害賠償責任?且甲醫院在侵權行為損害賠償之責任成立上，是否應與A醫師負連帶責任?
(六). 最高法院就本案例之上述問題提出了其意見，認為手術結束後拔管太早，如經事實審之法院(即一審及二審之法院)認定是病人後續缺氧性腦病變之近因，則何人負責對病人決定及進行拔管？攸關其責任之歸屬。因此，認為事實審法院如果未查明是否是A醫師對病人決定及進行拔管，即認A醫師應對本件病人負責，並進而依法與甲醫院負連帶侵權行為責任(即民法第188條)，該判決是有錯誤的。
(七). 因此，依照本案例最高法院之見解，可知，在病人與醫院間之醫療契約中，無論係醫療團隊過程中何項專業分工所屬之醫師或醫事人員對病人造成損害，醫院均須對病人負醫療契約上之債務不履行責任。然而，在民法第一百八十八條僱用人侵權行為之連帶賠償責任部分，則尚必須確定引起病人損害之過失醫療行為，究竟係醫療過程中之何醫師或何醫事人員之權責所屬，始由該權責所屬之醫師或醫事人員與醫院負侵權行為之連帶賠償責任。因此，在醫療過程中，因為專業分工之各司其職，故各醫師人員間並非當然即有相互之共同或監督責任存在。
(八). 在本案例中，最高法院即認為如對本件病人有權決定進行拔管之人，並非A醫師，則A醫師應係毋庸與甲醫院負連帶賠償責任，此亦說明A醫師對於其他醫事人員之醫療行為並非當然負有共同或監督責任，仍須調查事實的情況，確定有權決定對病人進行拔管之人，始為本件侵權行為損害賠償應負責之行為人，並由該行為人在侵權行為法上與甲醫院負連帶賠償責任。
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Case Discussion
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