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延誤診斷及違反會診、迴診義務之醫療民事責任
壹、個案事實
本案病患於某年某月5 日午餐後因胸痛昏厥3分鐘，同日下午1時15分由家屬送至A醫院急診室就診，經「急診檢傷分類」歸為第一級，並由急診室之住院醫師甲負責看診。甲醫師於病患就診後之同日下午1時21分，先醫囑鼻管給氧、打點滴、抽血檢查，心肌酵素顯示正常，甲醫師遂於同日下午1時30分請病患回家，並醫囑病患日後再行門診追蹤。
惟因病患向甲醫師表示仍有胸痛現象，甲醫師遂將病患收入留觀室觀察，並在同日下午1時35分，醫囑開立硝化甘油舌下片（NTG 1#）予病患服用，並在同日下午1時52分進行心電圖檢查及12導程心電圖；心電圖檢查結果顯示Ｔ波異常、12導程心電圖檢查結果顯示為非特異性ST節段變化，心肌局部缺血。
隨後，同日下午2時5分，病患雖說胸痛改善，但在下午4時20分，病患又向護理人員主訴胸痛復發，但甲醫師此時並未醫囑對病患為任何治療。隨後在同日晚上7時30分時，甲醫師始醫囑第2次12導程心電圖、並抽血檢查心肌。但此次卻發現病患心肌酵素大幅上升，心肌壞死。接著，於10分鐘後，病患就發生抽搐、四肢僵直、意識昏迷的情形。同時，在晚上7時41分時，病患的心電圖也呈現Q 波異常，顯示心肌全層梗塞。甲醫師隨後在晚上7時45分通知A醫院之心臟科乙醫師會診，施予心肌梗塞藥物並作心肺復甦術。但病患在同日晚上9時15分送到加護病房急救，同時40分許，病患瞳孔放大持續急救，同日晚上11時26分即宣告不治死亡。
在該日下午1時35分病患請求留院觀察後，至晚上7時40分病患發生抽搐、四肢僵直、意識昏迷的情形前，除急診護理紀錄於下午3時30分許之紀錄中，曾記載被告醫師親自向病患解釋病情外，此後至19時40分許，甲醫師並未迴診視察病患。
貳、病人家屬之訴求
1、甲醫師違反診查及治療之義務而有過失：
(1)•甲醫師僅在病患急診後留院觀察之當日下午1時35分，醫囑硝化甘油舌下片1 片之行為，違反該藥應每5 分鐘後連服3 片之正確方法，故甲醫師之治療行為有過失。
(2)•病患在服用硝化甘油舌下片後，若持續胸痛超過1小時，甲醫師即應可排除心絞痛，將病患視為心肌梗塞緊急治療，並於病患在16時20分復發胸痛時，放置心電圖監視器監測生命徵象，輔以心臟超音波、12導程心電圖、心肌酵素檢查心肌受損程度。但甲醫師均未對病患為上述應盡的醫療行為，並因此遲延發現病情惡化。故甲醫師之醫療行為有過失。
(3)•甲醫師在病患急診之初，即診斷病患有：「(一)胸痛、(二)主動脈瘤、(三)高血壓、(四)急性心肌梗塞」等症狀。且病患於急診之初，其病況依「急診檢傷分類」，應屬第一級需立即處理之病人。然而，甲醫師一開始卻僅醫囑病患日後門診追蹤，未給予病患心肌梗塞藥物如血栓溶解劑、阿斯匹靈、抗凝血劑、乙型交感受器阻斷劑、血管擴張劑、止痛劑、鎮靜劑等緊急處置。因此，甲醫師之行為有過失。
2、甲醫師違反迴診義務而有過失：
甲醫師在病患急診當日下午1時35分，在病患留院觀察後，至晚上7時40分病患發生抽搐、四肢僵直、意識昏迷的情形前，甲醫師並未迴診視察病患。甚至在該日下午4時20分，當病患又向護士主訴胸痛發生時，甲醫師對於急診護理紀錄病患上開主訴之胸痛，並未積極查看迴診，對病患更未給予任何檢查或治療，導致病患病情有惡化之情形，但甲醫師均未發現。故甲醫師上述不作為之行為有過失。
3、甲醫師違反會診義務而有過失：
甲醫師並非心臟專科醫師，其在病患急診之初，不論臆診為心絞痛、心肌梗塞，不僅均應立刻收由心臟科繼續診療，且於病患在下午4時20分主訴胸痛時，甲醫師更應會診當時心臟科值班醫師。然而，甲醫師均未為上開醫療處置，使病患錯失氣球擴張術、支架置放術或血管繞道術之黃金治療時間，違反會診、轉診之注意義務。因此，甲醫師之行為有過失。
4、甲醫師之過失行為導致病患死亡：
甲醫師因有上述延誤檢查及治療、違反迴診、會診等之過失行為，並因此導致病患遲延接受正確應有之治療，進而導致病患死亡。因此，病患死亡結果與甲醫師之過失醫療行為間具因果關係，構成民法第184條侵權行為，A醫院為甲醫師之僱用人，於甲醫師職務之行使負有監督管理之責，故A醫院應依民法第188 條第1 項規定，與甲醫師就病患死亡所致家屬等所受之損害負連帶賠償責任。
參、法院審理結果
本案日前經第一審法院審理判決，認定甲醫師之醫療行為有過失，並因此導致病患死亡之結果。因此，甲醫師應就病患死亡之結果對病患家屬以及支出醫療費、殯葬費用之人等，負財產上與非財產上之損害賠償責任，並與A醫院負連帶之賠償責任。
肆、討論
本案鑑定機關(行政院衛生署醫事審議委員會，下稱醫審會)提出之重要意見及第一審法院認定之結果：
一、針對病患家屬主張甲醫師違反診察及治療義務部分：
(一)•醫審會提出之鑑定意見認為：
1、由於胸痛之原因很多，因此，區分疼痛之特性、位置、持續時間、伴隨症狀、相關病史、引發疼痛之因子及使疼痛緩解之方法，可以初步知道胸痛之病源。其中，心絞痛引起之胸痛，其肇因可能是心肌缺氧或是心肌梗塞。如果是心肌缺氧造成之心絞痛，一般在休息2 至10分鐘或口含硝化甘油之舌下含片後，胸痛會漸漸緩解。但發作頻率如果增加或時間延長，就有可能是不穩定心絞痛。如果是心肌梗塞造成的胸痛，不會因休息或口含硝化甘油之舌下含片而緩解。
2、故當病患主訴有胸痛，而懷疑是心臟引起之胸痛時，負責診斷之醫師此時應立即測量病人生命徵象、建立靜脈路徑、儘快完成12導程心電圖、病史詢問及身體檢查、抽血測量血清心肌酵素濃度，並儘快完成胸部X 光檢查等，藉由此等檢查，以確立診斷。
3、若是由病患主訴之症狀，不能確診為心肌梗塞，則病患仍屬於危險之不穩定型心絞痛，而且倘如病患在12導程心電圖最初評估時，亦無法確定診斷，則就該病患後續之處置，至少應在4至6小時後重複追蹤病患12導程心電圖之變化；如果病患在該4至6小時之觀察期間再度發生胸痛，則須「立刻」對病患重作12導程心電圖。亦即，依照醫審會之專業鑑定意見，病患如在觀察期發生胸痛時，縱使時間上未到預定進行第二次12導程心電圖之時間，醫師此時仍應先立刻對病患重作12導程心電圖，以確認病患病情是否有突然之變化。
(二)•法院之認定結果：
1、首先，審理之第一審法院依據病歷及急診護理紀錄記載，認定下列事實：本案病患於某日午餐後胸痛昏厥，同日下午1時15分至A醫院急診，由急診科甲醫師負責診治。當時，病患主訴胸痛、冒冷汗、暈眩、背部酸痛；護理測量血壓為145/85毫米汞柱、心跳62次/ 分、呼吸17次/ 分、體溫37.4℃，檢傷級數分類為第一級。經甲醫師診察後，甲醫師醫囑鼻管給氧、打點滴、抽血檢查，並在病患留院觀察後，接心電圖監視器，做12導程心電圖，開立硝化甘油舌下片（NTG 1#）予病患服用一次。
2、依據上述事實，審理法院認為，甲醫師在病患就診之初，就病患病因不確定而發生之胸痛，於就診後20分鐘及留院觀察後，先給予病患氧氣及口含硝化甘油之舌下含片1顆作為對病患之治療，同時以該治療對病患所生之效果，作為胸痛原因之鑑別診斷。其所為之醫療行為，與醫審會所提供之鑑定意見，認為胸痛原因不一，以區分疼痛之特性、位置、持續時間、伴隨症狀、相關病史、引發疼痛之因子及使疼痛緩解之方法，作為初步判斷胸痛之病源等醫療常規之處置原則相符。故法院認定甲醫師在病患急診之初所為之診察與治療，並無家屬所主張違反醫師應盡之善良管理人注意義務。
3、至於甲醫師在急診之初，雖一開始於診療病患之後，醫囑病患日後再行門診追蹤，但因病患仍主訴胸痛，甲醫師隨即將病患收入留觀室觀察，並在同日下午1時35分，醫囑開立硝化甘油舌下片（NTG 1#）予病患服用，並在同日下午1時52分進行心電圖檢查及12導程心電圖，其間在時間上並無差距，
對於病患之病情應無因遲延診治而有影響。因此，法院就此部份並未認定甲醫師行為有過失。
4、然而，審理法院卻認定，甲醫師在病患急診之初，依據病患主訴之症狀及暫時給予之治療方法，雖不能確診為心肌梗塞。但此時，依據醫審會之意見，病患應仍屬於危險之不穩定型心絞痛。且在甲醫師初次為病患所作之12導程心電圖，仍無法評估確定診斷。因此，甲醫師本應該於4至6小時為病患進行第2次12導程心電圖檢查；同時，如果病患在這4至6小時間，有另外發生胸痛情形，甲醫師應該立刻重作12導程心電圖，無須等到預定之4至6小時後再作。
5、然而，本案病患在急診當日之下午4時20分胸痛復發時，甲醫師卻並未在此時為病患重作第2次12導程心電圖，而僅在預定之6小時後，即19時30分始對病患重作第2次12導程心電圖。而且，甲醫師因為忽略在急診當日之下午4時20分病患向護理人員所主訴胸痛復發之病情，不僅未在此時立刻重作12導程心電圖，更未採取任何作為，致無法即時發現病患病情發生變化，進而未為必要之會診及相關治療。因此，法院認定甲醫師消極不為適當的醫療行為，即有應注意、能注意而未注意情形，故甲醫師此部份之醫療行為有過失。
二、針對甲醫師有無違反迴診義務方面：
(一)•醫審會之專業鑑定意見認為：照顧（疑似）急性心肌梗塞之病人，醫師（或護理人員）應『經常』（依檢傷級數）迴診以注意病情之變化，並給予持續之心電圖監測。
(二)•法院認定之結果：
1、 本案依護理紀錄（一）顯示，病患於急診室、留觀室先後經丙護士、丁護士、戊護士照護，其中僅丙護士先後於13時15分、13時35分、14時5 分、14時50分、15時30分為病患檢測生命徵象，其後丁及戊護士於照護期間至19時30分間，均無關於生命徵象如血壓、心跳、呼吸、體溫等項目之檢查或病患口述病情內容之記載，亦無對病患安置心電圖監視器監測病患。同時，護理紀錄中亦僅記載甲醫師於該日下午3時30分時曾向病人解釋病情，其餘均無任何甲醫師迴診或醫囑有安置心電圖監視器監測之醫療行為。
2、病患在急診之初，即係急診檢傷級數第一級之病患，係屬有生命危險的病人，依據醫審會出具之專業鑑定意見認為，此時，甲醫師本應『經常』迴診視察病人以注意病情變化，並且應給予『持續』心電圖監測。但甲醫師除曾向病人解釋病情外，並未對病患為其他迴診視察，亦無對病患安置心電圖監測病患。因此，法院認定甲醫師此部分消極不作為之醫療行為，確實已經違反醫療常規應盡之迴診義務，故認定甲醫師有過失。
三、針對甲醫師於病患急診當日，遲至當日晚間7時45許始會診心臟科乙醫師，是否有延誤會診之過失情事?
(一)•醫審會之專業鑑定意見認為：
1、病人主訴為胸痛，併肩部酸痛或暈眩，雖起初各項檢測結果不能確診為急性心肌梗塞，但病人仍屬危險之不穩定型心絞痛，急診醫師之標準處置為：儘快請其主治醫師診斷，並會診心臟內科醫師進行再評估。
2、對於病患因心肌梗塞引起之心因性休克，儘快置放主動脈內氣球幫浦（IABP）有其好處及必要性。如因急診室設備、人力緣故，未能在急診室對病人放置主動脈內氣球幫浦，針對心肌梗塞引起心因性休克之病人，亦應給予足夠升壓藥物以維持病人之血壓，監測病人血氧意識程度，於必要時給予氣管內管插管。在病人家屬同意下儘快送至心導管室置放主動脈內氣球幫浦（IABP），並給予緊急心導管介入性治療。
(二)•法院認定之結果：
1、 首先，法院依據病患在急診當日下午1時52分之12導程心電圖檢查，呈現T 波異常（aVF ）之結果，認定病患此時屬於危險之不穩定型心絞痛。因此，依據醫審會之意見，急診醫師在此時應可以進行與心臟內科專科醫師之第一次會診，或轉由主治醫師診斷。
2、 然而，甲醫師在病患留觀後，進行第1次12導程心電圖檢查，而結果呈現T 波異常（aVF ），無法確立診斷時，卻未儘快會診心臟內科醫師或轉由主治醫師診斷，已在第一次應會診、轉診之時間上有所遲延，故法院認定甲醫師此部分有過失。
3、 此外，病患是第一級留觀病人，在留觀期間，甲醫師本應經常迴診，並在迴診期間積極查看護理紀錄，注意病人之病程變化。但甲醫師在下午3時30分對病患解釋病情後，至晚間7時40分間，均未曾迴診視察病患，導致病患在下午4時20分胸痛復發時，甲醫師未注意此情，亦未會診心臟專科醫師，此時又第二次延誤了應會診之義務，故法院亦認定甲醫師此部份有過失。
4、 又依據醫審會之鑑定專業意見，對於病患因心肌梗塞引起之，心因性休克，有必要應儘快置放主動脈內氣球幫浦（IABP），並給予緊急心導管介入性治療。倘未能在急診室對病人放置主動脈內氣球幫浦，針對心肌梗塞引起心因性休克之病人，亦應給予足夠升壓藥物以維持病人之血壓，監測病人血氧意識程度必要時給予氣管內管插管。
5、 然而，承前所述，因為甲醫師在病患留觀期間，違反『經常』迴診之義務，且又違反『會診』之義務，進而未能及時發現病患病情之變化，亦未能會診心臟內科醫師而採取對病人置放主動脈內氣球幫浦等適當之治療。甲醫師因未及時會診心臟內科專科醫師而導致錯失適當治療之時機，法院認定甲醫師此部分亦屬有過失。
伍、結論：
醫審會依據本案之具體情形，明白說明甲醫師在遇到急診病人有胸痛情形，而病因無法確診時，醫師應該給予病人相關之檢查、治療、迴診及會診專科醫師之醫療處置。然而，甲醫師所為，除給予病患口含硝化甘油之舌下含片1顆，經法院認定該治療行為並未違反醫療常規外，其餘包括：未在急診之初會診心臟內科專科醫師，在急診當日下午4時20分胸痛又復發時，未迴診注意病人之病情變化，未於此時安排12導程心電圖檢查，亦未會診心臟內科專科醫師，及未置放主動脈內氣球幫浦（IABP），並給予緊急心導管介入性治療等，均已與醫療常規不符。故本案法院認定甲醫師之行為有多處過失，並終致病患死亡，而須負相關之損害賠償責任。
同時，因A醫院為醫院『所有』之『受僱』醫師及護理人員之僱用人，對醫院之『受僱人員』均負監督管理責任。本案A醫院既為甲醫師之僱用人，對甲醫師亦負有監督管理責任，不因其為住院醫師或主治醫師而有所不同。因此，本案因A醫院對甲醫師之醫療過失行為，未善盡監督管理責任，故仍應依民法第188條規定，負僱用人之『連帶』賠償責任，以利被害人能充分受償。至所謂之『連帶責任』，並非A醫院與甲醫師須分別依法院判決之金額為完全之賠償，而是病患家屬就法院判決應賠償之金額，可以直接向A醫院請求『全部』或『一部』賠償，而毋須先向甲醫師求償完全或一部不著時，才能向A醫院求償。
另本案刑事部份，甲醫師也因業務過失致死罪而判刑確定，又刑事部分因限於自然人部分，故A醫院並無觸犯業務過失致死罪嫌之問題，一併說明。
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