|
主治醫師就住院醫師在民事法上之監督義務及責任
壹、案例事實
病人因劇烈嘔吐，於民國某年一月二日凌晨零時至A醫院急診室求診，當時血壓七八/四八 mmHg，脈博一○一次/分；甲醫師為當時之急診室住院醫師，乙醫師為主治醫師。甲醫師先於同日凌晨一時五分完成對病人生理食鹽水注射一千cc，並對病人檢測脈搏七二次/分、呼吸十三次/分、血壓七三/四九 mmHg，抽血報告顯示白血球五九八○/uL、鈉一二九 mmol/L、鉀三．四mmol/L、血糖一九三mg/dL、尿素氮二三 mg/dL、血清肌酸酐一．六mg/dL、麩氨基酸草醋酸轉氨基酵素一二○ U/L，病人感覺病況較好。
甲醫師於是再給予病人注射第三瓶生理食鹽水，待同日凌晨三時二十五分時，病人體溫經檢測為三六．七℃，脈搏九一次/分，呼吸十三次/分，血壓七二/四八 mmHg，但病人在睡覺中可喚醒，且表示仍有噁心感。當日凌晨四時第三瓶生理食鹽水五百cc注射完畢後，甲醫師再給予第四瓶生理食鹽水。
嗣病人在同日四時四十分時，經檢測心跳一四一次/分、呼吸二六次/分、血壓九○/五六mmHg、意識狀態 E4V5M6（滿分）、SPO2（血氧飽和度）八五％，主訴咳，呼吸短促及有痰咳不出。甲醫師遂醫囑作心電圖及胸部X光檢查（結果心臟稍大，無肋膜積水）。
然至當日五時，病人仍有呼吸短促之症狀，脈搏160次/分、呼吸28次/分、血壓51/36mmHg、但意識清楚，心電圖檢查顯示心室心搏過速之不穩定狀態，甲醫師隨即放置心電圖監視器，加測動脈血液氣體分析、GOT、GPT及Creatinine，會診心臟科醫師，且對病人進行心胸部X光及血液（包括GLU、K、Na、Bloodculture. CRP、Bun)、細菌顯微鏡及心肌酵素等檢查。至同日五時二十分時，心電圖顯示病人心室頻脈，有脈搏，甲醫師囑咐給予Morphine3mg及心臟同步整流電擊100焦耳，並通知急診室之主治醫師乙，乙醫師於同日五時二十二分囑咐給予抗心律不整藥物。
惟病人於同日七時二十一分經急救無效後宣告死亡，最終診斷為心肺衰竭、頑固型心室顫動(Intractable VF)，疑似心肌炎。
貳、病人家屬(父母)主張
一、甲醫師於病人急診就診時，僅具備住院醫師資格，違規在急診室看診，其因經驗不足，未儘早檢查病人之心肌酵素，且未及時通知乙醫師請示處理，故有過失並終致病人因猛爆性（淋巴球性）心肌炎而造成死亡。
二、乙醫師為當時急診室之主治醫師，但並未及早在急診室留守時發現病人是猛爆性（淋巴球性）心肌炎。因此，乙醫師未及時給予或督導甲醫師給予病人正確的治療，應有過失並因而導致病人死亡。
參、討論
本案針對家屬主張甲醫師及乙醫師之過失行為，所應討論的爭點有以下三項：
一、甲醫師為值班住院醫師，其在當時之急診室看診，是否違規或違法?乙醫師為當時急診室之主治醫師，對於值班住院醫師甲之執行醫務工作，有無監督之義務及責任?
二、在確定乙醫師對甲醫師負有監督之義務及責任下，依據本案例事實過程中，甲醫師在急診當日凌晨五時二十分間通知乙醫師病人之病況，是否有遲延而應認有過失?又甲醫師遲至病人急診當日凌晨五時始對病人檢測心肌酵素，是否有遲延確認病人病因為心肌炎之過失行為?
三、乙醫師於急診室留守時，在病人急診當日凌晨五時二十二分時，始下達醫囑對病人進行處置，是否有疏於監督甲醫師並有遲延發現病人病況之過失，因而導致病人死亡?
肆、說明
一、甲醫師為值班住院醫師，其在當時之急診室看診，是否違規或違法?乙醫師為當時急診室之主治醫師，對於值班住院醫師甲之執行醫務工作，有無監督之義務及責任?
1•關於住院及急診病人之照顧，醫療法第五十九條規定，醫院於診療時間外，應依其規模及業務需要，指派適當人數之醫師值班，以照顧住院及急診病人。因此，依照醫療法第五十九條規定內容，可知，就急診病人之照顧，並未限制住院醫師不得為之。故依據醫療法第五十九條規定，住院醫師若是醫院依據其規模及業務所指派照顧急診病人之醫師，其在急診室看診，並無違背醫療法之規定。
2•且依據行政院衛生署在八十八年六月二十九日以(88)衛署醫字第88036478號所訂定之公告「行政院衛生署所屬醫療機構各級醫師權責範圍」（下稱「各級醫師權責範圍」）第一大點中關於住院醫師之職責訂明為：
(1)•秉承上級醫師之意旨，擔任住院病患之診療與處理，並得協助門診工作。
(2)•住院醫師應駐院服務，每週可排班輪休，其辦法由各院自行訂定。
(3)•病人入院應立即診治，並完成病歷記載及各種必要之檢查，並隨時注意醫療實施情形，遇有病情特殊變化或特殊急症等情況時，應立即請示上級醫師處理。
(4)•簽署醫囑、診斷書、會診單及各種檢查申請單，各種表單均應書寫清晰以免錯誤。
(5)•每日陪同主任及主治醫師，住院總醫師巡視病房，巡視前先熟悉各病人之病情，如檢查有特殊變化，應親自記載於病歷並向主任或主治醫師，住院總醫師提出報告，每晚巡視病房。
(6)•遵照住院總醫師之分配協助或負責施行手術，並應遵守手術室一切規則。
(7)•病人離院或死亡時應儘速填寫各科病歷表頁，經上級醫師簽署後送往病歷室存檔。
(8)•協助上級醫師有關病例之整理統計並參與醫學研究有關工作。
(9)•資深之住院醫師，得應住院總醫師之請，協助處理部份行政事宜。
(10)•領導實習醫師工作。
(11)•其他臨時交辦事項。
3•因此，依照行政院衛生署所頒布的「各級醫師權責範圍」第壹大點第一項規範內容，住院醫師在病人入院時，本負有應立即診治病人，並完成病歷記載及各種必要之檢查，並隨時注意醫療實施情形，且可簽署醫囑、診斷書、會診單及各種檢查申請單。故住院醫師在醫院之指派下在急診室看診，除不違反前述醫療法第五十九條規定外，亦應無違反行政院衛生署所頒布「各級醫師權責範圍」之行政規章。
4•惟須注意的是，因住院醫師之醫療經驗尚稱資淺，故住院醫師係在秉承上級醫師之意旨下，擔任住院病患之診療與處理，且在遇有病情特殊變化或特殊急症等情況時，負有應立即請示上級醫師處理之義務及責任，應不得自行擅自判斷及處理。故從此方面而言，住院醫師之上級醫師負有對於住院醫師之監督義務及責任，應屬無疑問。
5•然關於住院醫師之上級醫師所指應係住院總醫師或是主治醫師?在本案例中，法院認為：依據「各級醫師權責範圍」第貳大點第三小點及第九小點規範，本係住院總醫師負責住院醫師及實習醫師臨床工作之督導，並負責監督急診病患之醫療處理以及急會診、會診之安排執行。因此，對急診室看診之住院醫師負有監督義務及責任之直接上級醫師，應是住院總醫師。惟因病人看診當時之A醫院，其在急診室所指派之看診醫師除住院醫師甲外，並未設有住院總醫師，而僅有留院之主治醫師乙。因此，此時，住院醫師甲在遇有病人病情特殊變化或特殊急症等情況時，其所應立即請示之上級醫師即為主治醫師乙。
6•法院並進一步認為：依據「各級醫師權責範圍」規範，住院醫師本在主治醫師指導下，負責治療之第一線醫療工作，對於超出其專業能力以外之不明病症，而無法處置時，應即請示上級醫師處理。苟無正當理由，推遲向上級醫師報告請示處理，致病人因未適時接受正確醫療處置而生損害者，足認住院醫師並未依專業能力採取必要措施，所為醫療行為即為有過失。且如主治醫師對於住院醫師之醫療工作疏於督導，致病人因未適時接受正確醫療處置而生損害者，亦應認為主治醫師未依專業能力採取必要措施，同應負過失之責。故而，本案法院明確認為，主治醫師對於住院醫師在民事法上負有監督之義務及責任，且若因未善盡監督義務及責任，將就住院醫師之過失負同一責任。
二、在確定乙醫師對甲醫師負有監督之義務及責任下，依據本案例事實過程中，甲醫師在急診當日凌晨五時二十分間通知乙醫師病人之病況，是否有遲延而應認有過失?又甲醫師遲至病人急診當日凌晨五時始對病人檢測心肌酵素，是否有遲延確認病人病因之過失行為?乙醫師是否須就甲醫師之過失同負過失責任?
針對此部分，法院依據病歷資料記錄等送請行政院醫事審議委員會及長庚醫院鑑定，根據鑑定之專業意見認為：
1•急性心肌炎之心臟酵素未必會升高，心臟酵素對急性心肌炎診斷之敏感度不高，約五十三％……。故在甲醫師對病人注射完成一千CC生理食鹽水後，檢測病人心臟酵素，未必能診斷出心肌炎。也因此甲醫師在此時未給予心臟酵素之檢測，對於病人之死亡，應無疏失。
2•病人在九十五年一月二日凌晨四時四十分前，其臨床表現的症狀雖然可能符合心肌炎的診斷，但亦可能符合其他更常見的診斷，如急性肝炎、急性腸胃炎等。故病人雖然臨床血壓偏低，但未有主觀症狀，且心搏亦未見明顯增快，均不甚符合休克的臨床表現。且因臨床上若係嚴重的急性腸胃炎也可以嚴重脫水到超過一千cc，故醫學上未必能排除『急性腸胃炎』之診斷。因此，甲醫師在病人急診當日凌晨四時四十四分前，未能診斷出病人急性心肌炎，也未通知乙醫師，應無診斷遲延，亦無未盡請示上級醫師之疏失。
3•同時，鑑定機關也認為，甲醫師在確診病人是急性心肌炎前之臨床處置也非一定加重病情。亦即，病人在急診當日四時四十分時，因檢測心跳一四一次/分、呼吸二六次/分、血壓九○/五六mmHg、意識狀態 E4V5M6（滿分）、SPO2（血氧飽和度）八五％，主訴咳，呼吸短促等徵狀，而在臨床上可判斷為急性心臟衰竭合併心因性休克及肺水腫，但此成因與甲醫師先前給予注射之生理食鹽水未必有因果關係。因此，甲醫師在通知乙醫師前之醫療處置也應無過失，則乙醫師亦應毋庸因對甲醫師負監督義務而同負過失之責。
三、乙醫師於急診室留守時，在病人急診當日凌晨五時二十二分時，始下達醫囑對病人進行處置，是否有疏於監督甲醫師並有遲延發現病人病況之過失，因而導致病人死亡?
1•最高法院就此部分認為：除非A醫院本身有其他關於上級醫師督導值班住院醫師之日常運作程序及相關內部規定，否則，只要急診室有危急狀況，負責督導之上級醫師能隨時到場處理，即不違反醫師法及相關醫事處理準則之規定。
2•因此，在本案例中，甲醫師在病人急診當日四時四十分前，也就是，在病人未出現心跳一四一次/分、呼吸二六次/分、血壓九○/五六mmHg、意識狀態 E4V5M6（滿分）、SPO2（血氧飽和度）八五％，主訴咳，呼吸短促等徵狀，而在臨床上可判斷為急性心臟衰竭合併心因性休克及肺水腫等危急狀況前，並未通知乙醫師，乙醫師因此未發覺病人病況，並無監督上之疏失。
3•同時，乙醫師於事發當日凌晨零時起即一直待在急診辦公室留守，並在甲醫師在五時二十分通知乙醫師後，立即在五時二十二分左右對病人做出處置，在時間上並無遲延，故認為乙醫師本身亦無疏失。
伍、結論
一、本案法院認為住院醫師甲在A醫院之指派下在急診室看診，並無違法違規之情事，僅是甲醫師必須在遇有危急狀況時，立即請示上級醫師處置之義務，且其上級醫師乙對甲醫師負有監督義務，如甲醫師之處置有過失，乙醫師即應就甲醫師之過失負同一責任。
二、但是，在本案例事實下，甲醫師在通知乙醫師前，病人之病況是否得確診有心肌炎而屬危急情況，因臨床醫學上之專業判斷，本有其他更常見的可能病因，故甲醫師在病人急診當日四時四十分前之處置以及未通知乙醫師，本身並無專業上之過失，故乙醫師毋庸就甲醫師負任何同一過失之監督責任。且乙醫師在甲醫師通知後所採取之處置，並無遲延，故乙醫師本身亦應無過失。
| 
Case Discussion
繼續教育考題