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有效期間:民國 104年05月01日 104年08月31日

    Case Discussion
醫療訴訟關於民事侵權行為責任成立之要件

壹、案例事實

一、事實摘要:

病人因感冒症狀持續不退,前往A醫院就醫,經A醫院僱用之主治醫師甲診察後,診斷為右側急性腎盂腎炎而住院,並給予第三代頭孢子菌類抗生素(下稱第三代抗生素)及以靜脈輸液治療。隔天上午七時四十分左右,甲醫師指示對病人注射葡萄糖酸鈣,並由護理人員乙於同日上午九時五十二分左右,以靜脈點滴輸注該藥物,接著在同日十一時五十分左右,因見點滴速度較慢而調快後,病人隨即出現血壓降低、癲癇發作及休克等現象,雖經急救並轉至B醫院治療,仍因缺氧性腦病變而兩側肢體癱瘓。

病人在注射葡萄糖酸鈣當時之鈣離子為八.○三mg/dl(正常值為八.八至一○.二mg/dl)。當時之衛生主管機關行政院衛生署(已變更組織為衛生福利部,下稱衛生主管機關)提醒警示,第三代抗生素應避免與含鈣溶劑併用,倘因治療上需要必須併用,須在注射第三代抗生素四十八小時後始可給予含鈣溶劑。但衛生主管機關其後公告修正第三代抗生素之給予與含鈣溶液可相繼使用。

二、病人家屬之主張與請求:

病人家屬主張之醫療疏失行為有:(1)甲醫師疏未注意施打第三代抗生素與葡萄糖酸鈣之時間間隔(2)乙護理人員未徹底清洗點滴使用之藥袋 (control bag)。因此,依照民法侵權行為法律規定,請求A醫院應與其受雇之甲醫師與乙護理人員連帶賠償醫療費用、平均餘命期間之看護費用、喪失之勞動能力損失及非財產上損害即慰撫金。

三、A醫院、甲醫師及乙護理人員之主張與答辯:

(1)甲醫師係因病人之低血鈣而指示乙護理人員以靜脈點滴方式施打葡萄糖酸鈣,其二人所為均符合醫療常規而無疏失(2)病人於葡萄糖酸鈣注射後約二小時始發生癲癇、休克等現象,與該藥物之使用不具因果關係。(3)醫療當時之主管機關衛生署僅係提醒國外使用該藥物之特例情況,並非課予醫護人員注意義務,而且其後衛生主管機關已經變更第三代抗生素與葡萄糖酸鈣施打須間隔四十八小時之提醒,故甲醫師及乙醫護人員之醫療行為應無疏失。

四、原審高等法院判決結果:

(一)基於下列理由,認為甲醫師在給予病人注射葡萄糖酸鈣時,負有應與第三代抗生素使用間隔四十八小時之注意義務:

1、依當時衛生主管機關衛生署函示及當時之醫療資訊及常規,於使用第三代抗生素之療程期間,應避免四十八小時內接續使用葡萄糖酸鈣,以免產生多種藥物相互影響之不良副作用。

2.當時所有含ceftriaxone (即第三代抗生素)成分之藥品仿單上應均有記載「第三代抗生素與含鈣溶液有不相容性之風險,嚴重可致死」等警語。

(二)因此,甲醫師在病人隔日之血鈣值低於正常之八.○三mg/dl之病症下,給予注射葡萄糖酸鈣之處置,固然符合治療該低血鈣值病狀之方法,但未注意應避免四十八小時內接續使用葡萄糖酸鈣,其醫療行為仍有疏失。

(三)至於衛生主管機關在本醫療事故發生後,雖公告修正第三代抗生素之給予與含鈣溶液可相繼使用,但此並非本事故發生當時之醫療資訊,故無法作為醫療行為當時之注意義務標準。

(四)基於下列理由,認定乙護理人員並無醫療疏失行為:

1.乙護理人員是依甲醫師指示以靜脈點滴方式注射第三代抗生素及葡萄糖酸鈣,乙護理人員在為病人施打第三代抗生素完畢後,先將點滴使用之藥袋以生理食鹽水沖洗,並於約數分鐘後加入葡萄糖酸鈣,以點滴方式施打,符合葡萄糖酸鈣之正常施打方式。

2.乙護理人員在施打第三代抗生素後,僅先輸入一半葡萄糖酸鈣,應無施打速度過快之疏失,且鑑定意見亦認為施打速度合宜;雖乙護理人員之後曾將施打葡萄糖酸鈣之速度調整到中間偏快之速度,但病人是在施打第三代抗生素後二至三小時內發生異狀,則該異狀之發生無法確認是否與藥物混濁及調速相關,難認乙護理人員有何醫療疏失。

五、最高法院判決結果:

均基於原審高等法院判決未詳細審究醫療疏失行為與病人傷害結果間有無因果關係之理由,廢棄原審高等法院認定甲醫師應負侵權行為賠償責任,而乙護理人員無庸負侵權行為賠償責任之判決:

(一)最高法院判決認為:甲醫師給予病人第三代抗生素治療後,接續給予葡萄糖酸鈣,雖與衛生署在當時之提醒不合,然但病人癲癇發作之時間已經在施打第三代抗生素後二至三小時後。因此,甲醫師之醫療處置與病人發作癲癇、休克之間,是否有『相當因果關係』存在?即有進一步研求之餘地。原審就此未詳予調查審認,遽以甲醫師違反當時之醫療常規,即認病人所受損害與甲醫師不當指示用藥間有相當因果關係,而為甲醫師及A醫院不利之論斷,已有可議。

(二)護理人員乙將葡萄糖酸鈣加入藥袋後即呈現白色稠狀,究竟何以出現該現象?護理人員乙是否已依當時衛生主管機關公告以可相容之溶液沖洗藥袋?倘未沖洗完全,是否為藥袋呈現白色稠狀之原因?又此與病人其後發作癲癇、休克之傷害間,有無『相當因果關係』?攸關乙護理人員應否負侵權行為損害賠償責任之認定,原審未加詳查審理,即作不利病人之判決,尚嫌速斷。

貳、討論

一、醫療訴訟之目的在於確認醫療責任之有無及歸屬。醫病關係間除醫療契約之法律關係外,往往因為病人是前往醫院就醫,因此,在病人是前往醫院就醫的情形下,由於醫療契約是存在於病人與醫院間,並非存在於病人與實際執行醫療行為之醫師或護理人員間。故病人與醫師或護理人員間,若發生醫療訴訟,欲確認醫療民事責任之有無,即非基於醫療契約之法律關係,而是基於侵權行為之法律關係來加以求償及認定。

亦即,在本案例中,A醫院與病人間之責任成立,基本上是建立在醫療契約之關係上,甲醫師與病人間,或者乙護理人員與病人間,則是建立在侵權行為之法律關係上。惟須注意的是,A醫院之責任成立有無,除了醫療契約關係作為認定之依據外,倘甲醫師或乙護理人員與病人間,可以因侵權行為法律關係確認醫療民事責任成立,則A醫院亦同須與甲醫師或乙護理人員負侵權行為之連帶民事賠償責任。連帶責任之意義,係指病人得向A醫院、甲醫師或乙護理人員之其中一人、兩人或三人,同時或先後請求全部或一部之賠償金,無須病人在向其中一人先求償無著後,方能向其他人求償未獲償的賠償金。

二、在侵權行為法律關係之民事責任認定上,其責任成立之程度及要件,與基於醫療契約之民事責任認定上,並非相同,舉證責任也有不同。在本案例中,最高法院在今年判決之理由中,再次強調基於侵權行為損害賠償之請求,除須有實際損害之發生及責任原因(即醫療疏失行為)之事實外,尚須其間有『相當因果關係』之存在。

也因此,在本案例中,原審僅審究甲醫師或乙護理人員是否分別有醫療疏失之行為,而未審究該等醫療疏失行為是否即為病人傷害發生之原因,即認定賠償責任之成立或不成立,乃與侵權行為法律規定之要件不合。故而最高法院將原判決廢棄發回重新審理。

三、我國關於侵權行為損害賠償請求權利,乃規定於民法第一百八十四條。其中一般侵權行為之規定在民法第一百八十四條第1項前段,其內容為:『因故意或過失,不法侵害他人之權利者,負損害賠償責任。』。依照該規定,一般侵權行為損害賠償請求權之成立,需要具備三要件:(1)故意或過失之不法行為(2)損害結果事實發生(3)損害結果事實與故意過失行為間,必須具有因果關係:

(一)其中第一要件為有無故意或過失之不法行為,即有無醫療疏失行為。在本案例中所涉及之醫療疏失行為,於甲醫師而言,乃甲醫師在給予病人施打第三代抗生素與葡萄糖酸鈣間,有無需間隔四十八小時之注意義務,若有,甲醫師有無違反。倘有違反,則有醫療疏失之故意或過失行為。至於就乙護理人員而言,則是本次最高法院判決中所指出,乙護理人員是否已依當時衛生主管機關公告以可相容之溶液沖洗藥袋?倘未沖洗完全,則乙護理人員即有醫療疏失之故意或過失行為。

(二)其次,第二要件為損害結果之事實發生。於本案例中,病人因前往A醫院就醫後,本應因為醫療處置而康復,惟反因醫療處置而導致癲癇發作、休克等現象,終致兩側肢體癱瘓之傷害結果。故因該傷害結果所發生之醫藥費用、平均餘命期間之看護費用、喪失之勞動能力損失及非財產上損害即慰撫金,均屬侵權行為損害賠償請求權成立第二要件所屬之損害結果事實。

(三)第三要件為上述兩要件之間必須具備因果關係。於本案例中,即本次最高法院判決中所指出,甲醫師給予病人第三代抗生素治療後,接續給予葡萄糖酸鈣,固然與衛生署在當時之提醒不合,應有醫療疏失行為,然該醫療疏失之處置,是否與病人癲癇發作、休克有因果關係?乃侵權行為損害賠償請求權成立與否,必須另外審究之要件。

因此,並非一旦有醫療疏失之故意或過失行為,有損害結果事實之發生,即可謂兩者間是具有原因和結果之因果關係。另外,在本案例中,最高法院判決也指出,同樣在乙護理人員方面,如果認為乙護理人員在沖洗藥袋之醫療行為上有疏失,亦非立即可認定乙護理人員即應對病人負損害賠償之民事責任,尚須審究該醫療疏失行為是否與病人癲癇發作、休克有因果關係。

(四)因此,病人在依據侵權行為法律關係對甲醫師或乙護理人員主張賠償請求權之成立,必須先證明上開三項要件確實存在。亦即,不僅要證明病人本身有損害結果事實之發生、甲醫師或乙護理人員有醫療疏失之行為,同時仍須證明醫療疏失行為與損害結果間之因果關係,其請求權利方能成立。

(五)然何謂因果關係?應如何認定行為與結果間有無因果關係?其標準為何?在醫療訴訟之侵權行為案件中,由於醫療過程中本存有風險與不確定性、病人本身的體質各有不同,疾病本身的變化本就無窮等特性,其因果關係之認定,較一般侵權行為案件中因果關係之認定為複雜,常無法依據一般人在時序上或其他常見的經驗法則來確認因果關係之成立。因此,因果關係雖是醫療責任成立確認之要件之ㄧ,然此要件之認定,並非如一般侵權行為案件之認定來的容易,其標準與舉證責任亦有不同。

(六)目前我國司法實務上就一般侵權行為因果關係成立之標準,係採『相當因果關係』之見解。其標準所指為:依據一般經驗法則,認為某一特定行為可以引發某一特定之結果者,此行為與結果間,即有因果關係。此乃因為引發某特定結果之原因,可能有多種,且在時間上有近、有遠,重要性或比例上有大、有小等。故無法將所有引發之原因,均評價為應成立賠償責任之原因,必須符合上述相當因果關係標準下之原因,方能認定為成立責任之原因。

(七)然而,在醫療訴訟中之因果關係,是否仍能同樣以一般之『相當因果關係』作為認定之標準,即產生爭議。如同公害訴訟中引發結果之原因,常有多種在作用,受害者之體質亦各有不同,各種引發之原因間,比例成分不同,影響作用之時序也有不同。因此,是否仍以一般相當因果關係之標準來確定責任之有無,恐有困難。故在理論與實務上發展出另一種確認之標準,即『疫學因果關係』標準。

(八)疫學因果關係之標準所指,係將有關某疾病發生原因,就疫學上可考慮之若干因素,利用統計學的方法,調查各該因子與疾病發生間之關係,選出關聯性、概然性較大的因素。如為此種具有蓋然性之原因,即可評價與結果間具有因果關係,而確認責任之成立。此種標準因以蓋然性來決定因果關係,自會擴大因果關係之認定,雖然有利於病人證明賠償責任之成立,但相對地,對於從事醫療業務者而言,即相對容易成立責任。

(九)於本案例中,最高法院就醫療侵權行為責任之成立,於因果關係要件之標準上,仍按一般侵權行為因果關係之標準,即採相當因果關係之標準。依最高法院之意見,認為依當時仿單警語或衛生主管機關之用藥提醒,此種原有統計學上具概然性藥物相互影響之因果關係,並不足以確認個案中侵權責任因果關係之成立。最高法院並指出縱有藥物使用當時之仿單或衛生主管機關之用藥提醒,仍應另外調查事實,審究甲醫師未間隔適當時間用藥之醫療行為,是否確實為個案中引起本案病人癲癇發作、休克原因之理由,始能進而確認醫療民事侵權賠償責任之成立。

因此,最高法院認為,在醫療訴訟案件中,關於侵權行為責任成立,應按一般侵權行為責任成立之相當因果關係標準,與向來司法實務就因果關係標準之見解相同,並未採納疫學因果關係之標準,避免擴大醫療侵權責任之成立。

參、結論

由於現代社會科學進步,交易活動頻繁及生活複雜化,許多侵權行為之事故發生,已經超越傳統侵權行為之態樣與類型,除了本文所提之醫療訴訟、公害訴訟外,其他如職業災害訴訟、建築事故、藥品事故等,均因此而生。往往,此等新的侵權行為態樣或類型,其事故原因之發生,已非如傳統ㄧ般之侵權事故單純,其事故原因之追查證明,常牽涉深奧的科技知識、醫學知識等,甚至窮盡現今所有之科學技術,仍無法確定事故結果與原因間之因果關係。

本文提到之傳統相當因果關係標準之見解,雖仍為目前司法實務所採,以避免擴大醫療民事賠償責任之成立。但為平衡病人之權益保護,部分在醫療訴訟或公害訴訟等侵權民事責任之成立,漸漸將請求權人之舉證責任程度降低或反轉由醫療行為人負部分舉證責任之趨勢,以兼顧醫病雙方之權益。

繼續教育考題
1.
(D)
醫療訴訟中,醫病關係賠償責任之成立,可能基於下列哪種法律關係?
A侵權行為法律關係
B醫療契約法律關係
C以上皆非
D以上皆是
2.
(D)
下列何者非醫療訴訟侵權行為賠償責任成立之法律要件?
A故意或過失行為
B損害結果
C因果關係
D以上皆非
3.
(B)
於本案例中,最高法院判決認為甲醫師雖然在用藥間隔上不符當時衛生主管機關之提醒,有醫療疏失行為,但為何仍不能因此即成立甲醫師之侵權行為賠償責任?
A因病人並無損害結果發生
B因仍須調查審究甲醫師之醫療疏失行為,是否與病人之損害結果間具有因果關係
C病人並無證明有損害結果之事實
D以上皆是
4.
(A)
目前我國司法實務上,就因果關係成立之標準,係採下列何項見解?
A相當因果關係標準
B疫學因果關係標準
C事實因果關係標準
D條件因果關係標準
5.
(C)
關於醫療訴訟中,如病人係前往醫院就醫,而非前往個人診所就醫,並發生醫療糾紛時,醫師對於病人之民事責任係建立於下列何種關係?
A醫療契約法律關係
B無因管理法律關係
C侵權行為法律關係
D以上皆非
6.
(C)
於本案例中,A醫院對病人民事賠償責任之成立,可能基於下列何種法律關係?
A醫療契約法律關係
B侵權行為法律關係
C以上皆是
D以上皆非
7.
(B)
於本案例中,乙護理人員對病人民事賠償責任之成立,可能基於下列何種法律關係?
A醫療契約法律關係
B侵權行為法律關係
C以上皆是
D以上皆非
8.
(B)
本案例中,原審高等法院判決認定甲醫師應與A醫院對病人負民事連帶賠償責任,其所指為何?下列何項說明為是:
A病人必須先向甲醫師求償無著後,方得向A醫院請求給付法院判決之賠償金
B病人無須先向甲醫師請求給付法院判決之賠償金,即可逕行向A醫院請求給付法院判決之全部賠償金
C病人僅能向甲醫師及A醫院請求分別應負責給付之賠償金
D以上皆非
9.
(A)
依照本案原審高等法院之判決認定,關於醫療行為有無疏失,其認定之標準,下列何項說明為是?
A應以醫療行為當時之醫療資訊為有無疏失之認定標準。故縱其後修正之醫療資訊,有利於醫師為無疏失之認定依據,亦不可以採納
B應綜合醫療行為當時及其後之醫療資訊一併觀察,以作為醫療行為有無疏失之認定標準
C應以訴訟當時之醫療資訊作為醫療行為有無疏失之認定標準。故其後修正之醫療資訊,倘有利於醫師為無疏失之認定依據,亦可採納
D以上皆非
10.
(D)
下列何項費用,並非本案例中病人民事賠償請求權利成立之損害結果事實?
A醫療費用
B看護費用
C慰撫金
D喪葬費用
答案解析
1.(D)
見本文第貳之一點之說明。

2.(D)
見本文第貳之三點之說明。

3.(B)
見本文第壹之五-(一)點之說明。

4.(A)
見本文第貳之三-(六)點之說明。

5.(C)
見本文第貳之一點之說明。

6.(C)
見本文第貳之一點之說明。

7.(B)
見本文第貳之一點之說明。

8.(B)
見本文第貳之一點之說明。

9.(A)
見本文第壹之四-(一)&(三)點之說明。

10.(D)
見本文第貳之三-(二)點之說明。

 


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