醫療契約履行輔助人及契約義務之認定
壹、案例事實
一、事實摘要：
本件病人因急性酒精中毒，於民國(下同)九十六年一月十六日委由A醫院進行戒治治療，因本件病人無法自行進食，為依賴度比較高之病人，A醫院遂由其醫護人員評估後，由其他功能比較好的B病人，在護理人員及警衛之監督下，教導B病人用類似沒有針頭的針筒，把牛奶等食物放在本件病人嘴巴，在沒有用引管下對本件病人進行餵食。嗣於意外當日即於九十六年二月六日下午五時三十分，因本件病人食物改為碎稀飯，而病人B先前並無餵食碎稀飯之經驗，A醫院在未教導B病人如何餵食碎稀飯之情形下，仍由B病人對本件病人進行餵食，於餵食過程中發生食物噎住氣管，導致本件病人腦部缺氧昏迷不醒。其後，本件病人死亡，其子女因本件病人死亡，精神上相當痛苦，故向A醫院請求賠償慰撫金、醫藥費及喪葬費用等。
二、本案討論的重點：
(一)B病人與A醫院間之關係為何? B病人在餵食病人過程中，如發生食物噎住氣管之情形，A醫院是否應該負責?
(二)本案在對病人進行餵食過程中發生食物噎住氣管之情形，是否屬於醫療疏失之範疇?
三、討論：
(一) B病人與A醫院間之關係為何? B病人在餵食病人過程中，如發生食物噎住氣管之情形，A醫院是否應該負責?
1、在討論本案例中B病人與A醫院間之法律關係前，必須先說明病人與醫療機構間，病人與醫師、醫事人員及其他在醫療機構工作人員間之法律關係。醫療行為乃具有高度專業化及技術化之團隊工作，加上現今醫療機構之組織層級化與複雜化。因此，往往一名病患在醫療過程中，涉及了諸多個人專業及團體的合作。一名病患在求診過程中，可能是向診所求診，也可能向醫療機構求診。在向診所求診的案例中，雖然在醫療過程中涉及之專業人員不似在向醫療機構求診的案例中複雜。但兩者在醫療過程中所涉及之人，往往除負責之主治醫師外，仍有其他醫師如麻醉醫師、加護病房醫師，或醫事人員如護理師、護士、藥師、物理治療師等，甚至是其他在診所或醫療機構工作但非醫事人員之他人涉入其中，以協助醫療行為之完成或維護醫療場所之安全。
2、因此，病人在醫療過程中一旦發生有任何傷害或死亡之責任歸屬糾紛時，首先要釐清的，除了病人與醫療機構間之法律關係外，亦要釐清醫師、醫事人員或其他工作人員等與醫療機構間之法律關係，以及釐清醫師、醫事人員或其他工作人員等與病人間之法律關係，方能確認責任成立與否。
3、一般而言，病人與醫療機構間所成立之醫療契約，認為是委任契約或準委任契約，而非承攬契約。蓋因承攬契約依照民法第490條規定：『稱承攬者，謂當事人約定，一方為他方完成一定之工作，他方俟工作完成，給付報酬之契約。』，承攬契約重在結果之達成。然而，醫療行為僅能善盡職務上最大之能力，並無法保證醫療行為之成功或成效。因此，一般均不將病人與醫療機構間之醫療契約認為是承攬契約，而認為是委任契約，著重在於受任人是否盡善良管理人之注意義務履行醫療契約。在本案例中，本件病人與A醫院間存有戒治治療之醫療契約，並無疑義。
4、另外，醫師、醫事人員及其他在醫療機構工作之人員，與醫療機構間或可能因存有委任契約，也或可能因存有僱用契約，甚至是承攬契約而在醫療機構工作。然而，一般而言，此等醫師、醫事人員及其他在醫療機構工作之人員，與病人間通常不存有契約上的關係。此等醫師、醫事人員及其他在醫療機構工作之人員，通常均屬於醫療機構為履行與病人間醫療契約之代理人或使用人，法律上用語稱之為『履行輔助人』。依照民法第二百二十四條規定：『債務人之代理人或使用人，關於債之履行有故意或過失時，債務人應與自己之故意或過失負同一責任。』。因此，凡上列醫師、醫事人員或其他在醫療機構工作之人員，如果在為醫療機構履行醫療契約時，因過失未盡注意義務致病人傷害或死亡時，該等過失行為就等同於醫療機構自己之過失行為，醫療機構應該就病人之傷害或死亡負醫療契約上之民事賠償責任。
5、但在本案例中，比較特別的是，本件醫療糾紛事實發生時，即在本件病人被餵食過程中發生食物噎住氣管當時，所涉及之人員，並非上述之醫師、醫事人員或在醫療機構工作之人員等向來均無爭議在法律上視為醫療機構之履行輔助人。在本案醫療機構履行與病人間戒治治療契約過程中，所涉及之人員是同在醫療機構治療之其他病人B。則B病人在法律上之地位，就醫療機構而言，究竟應該立於何種地位?應否視為等同於醫師、醫事人員或其他在醫療機構工作，為醫療機構履行醫療契約之履行輔助人嗎?亦即，B病人對本件病人所進行之餵食行為，是否應等同於醫療機構之餵食行為?且一旦餵食過程有疏失導致病人傷害或死亡時，醫療機構是否應該就B病人之疏失對本件病人負醫療契約上之民事損害賠償責任呢?
6、首先可以確定的是，本件病人在A醫院進行戒治治療，病人與A醫院間存有一委任關係之醫療契約，但病人與B病人間並不存有任何契約關係。在本案的審理過程中，法院曾傳喚A醫院之護理長到庭作證說明。依據A醫院護理長到法院所作證說明之內容：『針對依賴度比較高之病人，經醫護人員評估後，由其他功能比較好的病人在護理人員及警衛之監督下照顧，有教導B病人餵食技巧，把床頭搖高。』，第一審及第二審法院遂均認定，在此種情形下，B病人雖同為在A醫院治療之病人，但就A醫院在履行與本案病人間之戒治契約過程中，B病人是在A醫院之護理人員選任監督下，將護理人員對病人之餵食工作分擔給B病人執行。也因此，同認為B病人屬於A醫院在履行本件醫療契約過程中之使用人，其地位等同於護理人員。故在B病人餵食過程中如發生任何過失行為，A醫院均應依前述民法第二百二十四條規定，將該過失行為等同於A醫院自己之過失行為，並因此對病人負醫療契約上之責任。上述第一審及第二審法院所認定之事實及法律關係，在第三審時，仍由最高法院維持，故此項見解十分值得注意。
7、因此，依據本案例法院之見解，在醫療契約履行上，對醫療機構而言，其究竟以何人作為履行醫療契約之手腳(即使用人或代理人)，是否受有報酬或是否存有委任契約、僱用契約、承攬契約等其他契約關係?或者其間是否有報酬?形式上有無經過正式的選任監督過程?並非唯一絕對之判斷標準。反倒是涉入醫療契約履行過程中之人，是否是實際上經過醫療機構所同意選任並監督者，方為認定之標準。因此，縱使是無償者，縱使是同為在醫療機構治療之病人，如本案例中之B病人，只要是在A醫院或其履行輔助人如醫師、護理人員或其他醫事人員之同意選任下，並監督者，亦可認定為A醫院在履行醫療契約過程中之代理人或使用人，此等代理人或使用人之行為，等同於A醫院之行為，A醫院仍要負醫療契約上之責任，無法以B病人形式上未受其僱用或委任而卸責。
(二)在對本件病人進行餵食過程中發生食物噎住氣管之情形，是否屬於醫療疏失之範疇?
1、本重點討論之前提，必須先瞭解何謂『醫療行為』?其範疇為何?而此與醫療契約方面所討論之『契約義務』是否相同?若非行政管理上之醫療行為，是否仍屬於醫療契約上之義務?如有違反該義務，是否發生醫療契約上之違約損害賠償責任?本案例在歷經第一審、第二審及第三審法院審理過程中，雖然並未審究該議題，然自法院之判決書內容及結果觀之，似乎認為對病人之餵食行為屬於醫療機構在履行醫療契約過程中之義務。至於對病人之餵食行為是否為醫療行為，法院並無論及。且醫療契約中關於有無醫療疏失之爭議，所牽涉者應為有無違反契約義務之內容，與疏失行為是否為醫療行為無涉。
2、依據中央衛生主管機關向來之行政解釋，所謂之醫療行為乃指：『凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺為目的，所為的診察、診斷或治療；或基於診察、診斷之結果，以治療為目的，所為的處方、用藥、施術或處置等行為的全部或一部的總稱。』。按此中央衛生主管機關向來之解釋，本案例對病人之餵食行為，似乎不屬於該解釋所言之診察、診斷或治療，或者是基於診察、診斷之結果，以治療為目的所為之處方、用藥或處置之『醫療行為』。
3、然而，須注意的是上述對醫療行為所做的行政解釋，乃行政機關即中央衛生主管機關基於醫政管理所為，目的在於加強醫政管理、醫師資格之取得及密醫行為之取締，並非是關於醫病間之權利義務關係規範之解釋。也因此，上述醫療行為之內容雖或可為私法上醫療契約內容界定之參考，但兩者所指終非相同，意義及目的也不相同。醫療契約上之契約義務內容如何?仍須自私法上之權利義務關係而論。亦即，關於醫病關係上違約損害賠償責任之成立，所須探究的是有無醫療契約義務上之違反，並非是否為醫療行為之內容，且如構成義務之違反，則有醫療行為疏失之構成。
4、為確認醫療機構在履行醫療契約上之義務內容為何，可自私法上契約之義務內容及類型予以了解。依據多數學說及實務見解，通常在私法契約的履行過程中，除有契約的『主給付義務』存在外，尚有『從給付義務』以及『附隨義務』。法律上所謂的『給付』，係指契約關係上，締約當事人間得請求之特定行為，例如本案中即是本件病人基於醫療戒治契約得請求A醫院所做之行為，例如提供戒治治療、提供安全之醫療場所如防滑之病房地板、安全之門窗等，又如提供合於專業資格之醫師或護理人員等協助完成戒治治療。此等行為即屬法律上所言之『給付』，相對於醫療機構而言，就是醫療機構在醫療契約上之『義務』。相反地，對病人而言，就是病人在醫療契約上之『權利』。
5、自前述說明可知，在醫療契約上所涉及醫病關係之權利義務內容，並非僅只一項。在本案例中，對醫療機構及病人而言，醫療契約最主要之目的在於戒治治療。因此，醫療機構提供戒治治療即屬於醫療契約上最主要之義務，也就是所謂『主給付義務』。至於其他為完成或履行該主給付義務而必須提供之給付，則為『從給付義務』與『附隨義務』。從給付義務在本案例中即如病人留院配合接受戒治治療之義務。附隨義務則指契約締約或履行過程中，基於誠實信用原則，為保護契約相對人之固有利益之義務，以避免侵害債權人之人身或財產上利益。附隨義務與從給付義務相同，其發生可能源於法律規定、當事人約定或基於誠信原則而來。在本案例中，確保本件病人治療環境或場所保持在安全狀態的義務，或是由具有專業護理技術及知識之人員協助戒治治療之完成，如安全地對病人進行餵食，以避免侵害病人身體健康之權利，即屬於A醫院在本件醫療契約上之附隨義務。
6、故而，本案例中，A醫院所提供之戒治治療，屬於醫政管理上所定義之醫療行為，亦屬於醫療契約上之主給付義務，固然無疑。至於為完成該戒治治療而必須對病人進行餵食之行為，雖非醫政管理上所定義之醫療行為，但為醫療契約上為完成戒治治療、確保病人人身利益之附隨義務。因此，為確保病人在戒治治療過程中其人身安全利益之維護，A醫院自有提供合於專業技術及知識之人員對病人進行餵食之義務，如A醫院無法自原先醫療機構內配置之人員中選任適當人員完成此項附隨義務，自亦另外選任適當之人選履行該義務並予以監督。如未選任適當人選，或雖選任但未盡應有之教導或監督責任，使該人選具有應有之知識與技術對病人進行安全餵食，自屬違反該項附隨義務，於發生病人傷害或死亡結果時，自屬構成醫療契約上之民事損害賠償責任。
四、結論
：
(一)本案例中，最高法院在判決理由書中指出，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，為醫療法第八十二條第一項、第二項所明定。是醫療機構及其醫事人員於執行業務時，應盡其善良管理人之注意義務。查B病人係在A醫院選任監督下，分擔其護理人員餵食病人之工作，屬A醫院之受僱人，為原審確定之事實。且依B病人於原審證述：其之前餵食病人，是用類似沒有針頭的針筒，把牛奶等食物放在病人嘴巴，沒有用引管，B病人沒有餵食碎稀飯之經驗，其後病人變更成餵食碎稀飯，A醫院並沒有教導B病人如何餵食碎稀飯。因此，可否認為A醫院之醫事人員已盡教導、提示B病人有關餵食碎稀飯應注意事項之善良管理人注意義務？並非無疑。
(二)自上述本案例最高法院之認定及見解內容，可知，第一審及第二審法院均認定B病人屬於A醫院所選任監督之人，實質上仍屬於私法上所謂之受僱人，確實無疑。亦即，B病人在法律上仍屬於A醫院為履行醫療契約所使用之履行輔助人。故B病人在欠缺應有之能力餵食本件病人下，A醫院如果未善盡教導之義務仍使B病人對本件病人進行餵食，則不得認為A醫院在履行醫療契約內容上，已經善盡應有之注意義務。雖然歷審法院並未說明此等義務內容種類為何，但可以確認的是，在A醫院未善盡應有之選任或教導監督之注意義務下，使不具應有專業知識及能力之他人協助醫療行為之完成，仍屬醫療契約義務之違反，如因此導致病人傷害或死亡結果，即有構成民事違約損害賠償責任之可能。
Case Discussion
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