|
醫療院所之轉診與緊急救護責任
壹、案例事實
A女於某日凌晨間，因車禍致受重傷，經某市緊急救護中心而送往醫學中心之甲醫院急救，由當時之急診負責醫師B主治，急診住院醫師C為A女進行檢查，並發現已無心跳、血壓及呼吸，兩眼瞳孔各為7mm ，對光無反應。B醫師於是給予A女緊急心肺復甦術及氣管插管、輸血、升壓劑、接呼吸器，並使用心電圖、血壓監視儀及心跳血氧監視器。A女隨後恢復自發性心跳，並接受頭部電腦斷層掃描檢查。檢查後發現A女有顱骨骨折、合併廣泛性腦腫脹、顱內出血、蜘蛛網膜下腔出血、腦幹向下疝出、中線偏移及顱底骨骨折。因A女血壓持續不穩，B醫師再給予A女升壓劑並給予輸血。約兩小時後，A女出現血尿情形，排出尿量1500cc。又約兩小時後，有明顯腹脹，排尿1700cc，護理紀錄中並無血尿記載，B醫師即以腹部超音波檢查，再安排A女接受腹部電腦斷層掃描檢查，發現其腹內有液體，併有骨盆骨折，乃通知會診一般外科醫師及骨科醫師。嗣C住院醫師對A女先進行轉送至加護病房之評估及檢核與隨行設備之準備，並於同日中午間開始將A女移至加護病房。當時A女血壓107/74mmHg、心跳l00次/分、呼吸16次/分，血氧飽和度99%（使用呼吸器），搬送全程使用心電圖監視器、血氧飽和度監視器、血壓監視器與呼吸器進行人工呼吸，於15分鐘後到達加護病房。在加護病房期間，A女再進行輸血六單位、新鮮冷凍血漿12單位及生理食鹽水及HAES5OOcc 快速滴注，以維持生命徵象及血壓等。惟A女隨後即於同日下午二時間死亡。
貳、家屬主張
一、甲醫院未善盡轉診義務：
甲醫院未即時將A女轉診至其他合格醫院進行適合之醫療處置。
二、甲醫院未善盡緊急醫療之救治義務：
1、A女送急診時，情況危急，但B醫師並未會診其他外科醫師，亦未進行積極必要之外科手術或積極治療手段，竟選擇消極不作為手段，任由A女腦內出血、血腫、腦壓持續壓迫，致病情持續惡化，終在急診同日下午2時間死亡。
2、甲醫院對A女所使用之藥物皆為支持性藥物，並無針對腦傷施與有效之降腦壓、腦水腫藥物，且所用藥物經臨床證實有降低血壓及抑制中樞神經之副作用，不應使用在A女身上，甲醫院及B醫師、C醫師等之醫療措施及用藥，有違醫師法及急診會診作業要點之規定。
3、A女在急診室等待長達十二小時，病情逐漸惡化，極不宜搬運移動，以免促進其死亡，甲醫院竟於當日正午間將A女自急診室搬動至加護病房，既未做好搬運前必要之醫療準備及醫療預防急救措施，又未事先規劃好路線及疏通路況，搬移過程過長，致A女到達加護病房時，狀況急轉而下。
4、醫院及醫師所提供之醫療服務應適用消費者保護法，故依侵權行為法則及債務不履行規定、消保法第七條規定，請求殯葬費、扶養費及慰撫金。
參、法院認定結果
一、關於轉診義務：A女因不適合接受緊急手術治療，無立即轉院之必要，且重症病人採醫院間轉診有相當風險，必需轉診對病人醫療有利，且大過風險，方得施行。甲醫院已為醫學中心，經行政院衛生署評定其急重症醫療能力分級為「重度級」醫院，留置病人持續提供支持治療，乃為合理之醫療處置。
二、關於緊急醫療之救治義務：
1、A女急診病歷雖無相關一般外科、骨科、神經外科急診會診回覆記錄單，惟依病歷記載，B醫師確實曾於急診當日1時間通知會診神經外科醫師，5時間通知會診一般外科醫師、骨科醫師。但一般外科醫師於6時間回覆A女目前不適合手術治療，神經外科醫師於當日7時間記載病人昏迷指數為三分，瞳孔放大5mm/5mm ，病人預後為不良，可能死亡，並無建議手術治療，仍可判斷B醫師已有進行相關其他科別之急診會診，並接獲一般外科、神經外科之會診回覆意見，始未對A女進行任何外科手術。
2、A女在急診室時，所接受之醫療處置均已符合醫療常規：A女到達甲醫院急診室時，原本已無生命徵象，經B醫師急救後雖恢復心跳，惟昏迷指數為三分，瞳孔放大，無自主呼吸，顯示腦幹功能已嚴重受損，存活機率極低。經腦部電腦斷層掃描檢查，即發現腦部嚴重損傷，其腦幹功能喪失，引發血壓下降，屬自然發展病程，以當時狀況考量，血壓下降，輸血非為必要治療措施，應先給予大量點滴快速注射或給予升血壓藥物，不採手術治療，為合理之醫療專業判斷。且A女進入加護病房時，病況快速惡化，B醫師已經給予15OOcc以上血容量擴充點滴快速注射，並增加升血壓藥物劑量及強心劑注射。上開醫療處置均符合醫療常規。A女接受藥物治療之主要目的，係為維持循環及血壓正常，因其當時血壓不穩定，不適合給予降腦壓藥物，以免血壓下降，且頭部外傷之病人亦不適合給予類固醇藥物治療腦水腫。
3、A女之死亡，是因為頭部受致命外傷所致，與滯留急診室之時間是否過長，或轉送加護病房路程時間之長短，或B、C醫師之醫療措施均無關，行政院衛生署醫事審議委員會鑑定報告亦為相同之認定。
4、又醫療手段之採取係為救治病人之生命及健康，就特定之疾病，醫師係以專業知識，就病患之病情及身體狀況等綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療，應以目的性限縮解釋之方式，將醫院及醫師所提供之醫療服務，排除於消費者保護法適用之範圍外。
肆、討論
本案欲進行討論者是關於醫療院所之轉診義務，以及對急診病患之緊急醫療救護義務，謹分述如下：
一、關於醫療院所之轉診義務：
1、主要規定於醫療法第 73 條及第60條第1項。依照上述規定，醫院、診所若因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。此為醫療院所之轉診義務，但是在將危急病人進行轉診前，依上述規定，仍應先施予適當急救後，始可轉診。同時，醫療院所在進行轉診時，必須填具轉診病歷摘要交予病人，不得無故拖延或拒絕。至於轉診前之急救義務，則是依醫療院所之人員及設備能力，對轉診病人給予救治或採取必要措施。若是遇到危急病人是低收入、中低收入或路倒病人，亦不能因其無法負擔費用而拒絕或拖延，因為此等病人之醫療費用，依法會由直轄市、縣（市）政府社會行政主管機關依社會救助法予以補助。
2、於本案例中，A女因車禍重傷，經緊急救護中心送往甲醫院後，經C住院醫師進行檢查，即發現已無心跳、血壓及呼吸，兩眼瞳孔各為7mm ，對光無反應。故A女乃急診病患同時兼重症病患，A醫院不僅應按緊急醫療救護法規定，施予緊急傷病患醫療照護，且甲醫院接受急診後，如另因甲醫院限於人員、設備及專長能力，無法確定A女之病因或提供完整治療時，則必須再建議A女轉診。
3、在本案例中，法院判斷甲醫院有無轉診義務，主要是基於以下兩要件認定，其一是實效性：即轉診後對A女是否利大於弊。因重症病人病情已十分嚴重，若須在醫院間轉診，其轉診本身對病人而言就有相當風險，所以必需評估轉診後對病人醫療有利，且大過風險時，方得施行轉診。其二是必要性：即甲醫院本身是否產生醫療法規定有轉診之前提要件。也就是甲醫院發生限於人力、設備及專長能力，無法確定A女之病因或提供完整治療時，始必須轉診。任何其一欠缺，即不生轉診之義務。上述法院判斷中關於實效性之要件，並非醫療法條文原規定所有之要件，但既為該案例最高法院所維持之見解，即有重視之必要。此外，在評估必要性方面，本案例法院也是以表面證據法則之方式論斷甲醫院是否發生轉診之必要性條件。亦即，法院逕依甲醫院為醫學中心，經行政院衛生署評定其急重症醫療能力分級為「重度級」醫院，故認並無轉診之必要性。蓋因轉診後之醫療院所之設備、人力及專長等資格，若低於或平於轉診前之醫療院所的程度，縱使轉診也於病人無助益。
4、惟須另外說明的是，雖然本案中法院認為甲醫院本身不負轉診義務，故當然無轉診義務違反的問題。然而，若甲醫院並非重度級醫院，而負有轉診義務時。此時，甲醫院與受轉診之醫院，其間責任亦應釐清。因為，基本上，在發生轉診時，各個醫療院所間，乃分別與A女產生醫療上之契約關係，各個醫療院所本身之行為與責任，也是分別論斷，受轉診之後醫療院所(下稱後醫療院所)並不須對轉診前之前醫療院所(下稱前醫療院所)之醫療行為負責，同樣地，前醫療院所當然也無須對後醫療院所之醫療行為負責。
5、然而，轉診前後之醫療院所亦非完全斷然無關。因為前述醫療法已規定，醫療院所在進行轉診時，必須填具轉診病歷摘要交予病人，不得無故拖延或拒絕。因此，轉診前後之醫療院所，即有可能因此發生責任上難以釐清或必須共同承擔的問題。也就是說，前醫療院所雖然依法負有將轉診病歷摘要交予病人，但後醫療院所仍必須另外自行對轉診病人進行問診、檢查與診斷等，不能僅憑轉診前之病歷執行醫療處置。亦即，不能僅憑前醫療院所之問診情形、檢查報告及診斷，即施予醫療處置。因此，前醫療院所之病歷資料僅能作為後醫療院所之參考，而不能作為後醫療院所採取醫療處置之憑據。因此，前醫療院所所為之任何醫療行為，不論是問診、檢查、診斷或治療，均不能取代後醫療院所必須對轉診病人所應負親自診察、檢查、診斷或治療等醫療法上之義務。故而，後醫療院所之醫師，若是僅憑或相信前醫療院所之診斷資料而逕行對病人進行醫療處置，而省略親自問診、檢查及診斷等醫療行為，倘因此致病人受損，是無法主張無醫療疏失的。
6、至於前醫療院所，若未依法提供轉診病歷，亦未與後醫療院所進行交接確認，致病人受損時，則在侵權行為法上會構成無法釐清責任原因，使轉診前後之醫療院所均應共同負責。此外，縱使前醫療院所應將病人予以轉診，且除必須提供轉診病歷外，對將轉診之病人，也仍必須進行適當緊急救護治療後，始可轉診。故並非醫療院所一旦準備將病人轉診，即無任何責任可言。
二、關於緊急醫療救護義務方面：
在接受急診病患後，無論是否發生轉診義務，醫療院所皆應對病患施以緊急醫療救護。惟該緊急醫療救護之具體義務內容如何?其目的為何?當然委由法院於個案中具體認定。從本案例法院前述之認定結果，可以歸納以下幾點原則供參考：
(1).法院認定對於急診病患所須進行之醫療處置，係以維持生命跡象或支持性之治療為主，並非一定須採取積極之手術或治療。
(2).對於急診病患是否應進行手術或其他治療，基於急診專業與其他科別專業不同，自應與相關科別會診。若會診後，相關科別建議進行治療，則應治療。若相關科別不建議治療，則急診專科之醫師因此未予以治療，亦無醫療疏失。
(3).關於緊急醫療救護之義務與病患之傷害或死亡結果間，仍必須有相當因果關係存在。亦即，在病患進行緊急醫療救護前之事故，即已有相當高之可能性造成急診病患傷害或死亡之結果時，即不能任意將緊急醫療救護義務之違反或程序稍有疏失，即認定為急診病患傷害或死亡結果之原因。
伍、結論
從本案例中可知，法院對於急診醫療救護之目的，是採維持生命跡象與支持性治療之見解；對於判斷醫療院所是否有轉診義務，也擴充了醫療法的轉診要件，不僅須憑醫療院所內之設備、人員與專業能力予以判斷，另外必須考量轉診風險與醫療利益間之實效性。當然，在本案例中，法院對於醫療院所內之設備、人員與專業能力，是否達到轉診必要性之要件，是比較保守以表面證據法則來判斷，但此於法律上並無依據。故而，並不排除請求權人可以舉證證明醫療院所確實是不具備設備、人員與專業能力給予病人檢查與治療，而必須轉診。且若證明充分，但醫療院所確實未轉診時，仍可以認定違反轉診義務而有疏失。最末，本案例中法院也再一次提到消費者保護法對於醫療服務並不適用之見解，值得一併參考。
| 
Case Discussion
繼續教育考題