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緊急醫療行為與一般醫療行為注意義務之區別
壹、案例事實
病人於某年月31日晚間10時22分至A醫院急診室就診並由甲醫師應診(下稱急診醫師)，於同年隔月1日凌晨1時20分經安排至腸胃內科病房治療，改由乙值班總醫師、丙住院醫師與丁住院醫師共同診治。A醫院在同日凌晨1時40分，由醫師開立上載診斷為「血小板低下」之病人病危通知單交給病人先生收受；病人在同日8時11分死亡。病人死亡後由家屬(先生及三名子女)向法院提起損害賠償請求。
貳、兩造主張
一、家屬方面
(一)病人在某年月31日晚間10時22分至A醫院急診室治療，經A醫院病理檢查結果，診斷病人患有血小板低下、腎功能異常、溶血性貧血及腹痛，但A醫院之急診醫師甲、值班總醫師乙與住院醫師丙、丁卻未會診血液科醫師，亦未將病人轉送血液專科病房，且未進行血液抹片檢查或檢示檢查結果，或建議病人及其家屬轉診，有違醫療常規。
(二)住院醫師丙、丁及值班總醫師乙，對病人患有上述症狀，已可合理懷疑所患為血栓性血小板低下紫斑症（Thrombotic Thrombocytopenic Purpura，下稱TTP)，既未施以血液抹片檢查以為確診TTP，亦未進行血漿置換或輸注血漿之積極處置行為， 已違反醫療常規並造成病人死亡之結果。
(三)此外，A醫院並無血液專科及腎臟專科醫師輪值，也無主治醫師通報制度，無可隨時行血漿置換術之完整設備及人力，可知A醫院之設備顯然不足且無法提供適切、完整治療之服務，A醫院之住院醫師與值班總醫師既高度懷疑病人患有TTP，但卻未將A醫院設備及人力不足的情況告知病人及家屬，也未建議病人家屬轉診，已違反醫療法及緊急醫療救護法等保護他人之法律。
(四)病人家屬依民法侵權行為及債務不履行等法律規定及繼承之法律關係，就所受醫療費用、喪葬費用損害及精神慰撫金之非財產上損害，請求A醫院、甲醫師、值班總醫師乙及住院醫師丙、丁醫師負連帶損害賠償責任。
二、醫院及醫師方面
(一)病人於某年月31日夜間至A醫院急診室，由急診醫師甲應診當時，病人雖主訴腹痛、頭暈、嘔吐感，但病人當下經問診並無發燒、盜汗或胸痛，亦無任何已知病史，在安排尿液檢驗、血液檢驗、生化檢驗、心電圖檢查後，發現病人有Troponin-T數據升高、血小板低下、血尿、黃膽、貧血、肝腎功能異常等症，診斷應立即住院治療，查明病因，故將病人轉入腸胃科住院治療，並無違反急診之醫療常規。
(二)嗣病人由值班總醫師乙與住院醫師丙、丁共同診治，經檢視上述急診檢查結果及病人徵狀，知其有心肌損傷、血小板減少、肝腎功能異常、出血等症，臆診為心肌梗塞或TTP，但上開徵狀均非心肌梗塞或TTP之典型症狀。故醫囑予以病房觀察，以利後續鑑別診斷。依當時護理紀錄記載，病人在急診隔日凌晨1時20分持續腹部疼痛，物理檢查結果呼吸、心脈及血壓均規律正常，因為慮及病人血小板過低有自發性出血可能，即於同日1時40分醫囑病人完全臥床休息，避免碰撞導致大出血，輔以心臟監視器持續觀察，並向家屬發出病危通知，表示病人隨時有猝死可能，但因血小板減少原因不明，尚無法進行積極治療，否則恐加重病情風險，故僅以保守治療直至確診。家屬當時也回覆了解。
(三)病人雖有血小板減少症，但因病因甚多，非必為TTP，況且病人所展現的徵狀，並未與TTP初期症狀完全相符，依當時情形仍難以作為確定診斷根據，且TTP發生機率為百萬分之一，非常罕見，醫師雖可大膽假設，但仍不得貿然給予治療，否則實際若為惡性腫瘤、敗血症、惡性高血壓等病因，則將加重血栓形成範圍。
(四)因血漿置換術也有併發症及死亡風險，故除非病人生理徵象穩定，且對診斷有確定基礎，否則擅自施行，也屬貿然，因此，依當時情況，首要目的仍應回歸鑑別診斷，以確定診斷為優先考量，避免積極治療之矛盾，暫緩血漿置換或血小板輸注等醫療行為，並無違反醫療常規。
(五)至於A醫院雖設有血液透析室，得進行血漿置換或輸注手術，但血漿置換所需時間至少6小時，其療效亦非一促可及，通常需時9至16天始達完全緩解，且仍有10％至20％之死亡率，而病人入院後9小時內就發生猝死結果，可見病人屬於急重症患者，縱使醫院為其進行血漿置換或輸注手術，也難免除死亡之結果。
參、法院審理結果
本案經第一、二及三審法院審理結果後，認定A醫院及醫師們均無醫療過失，就本案病人家屬之主張與請求，毋庸負損害賠償責任，並就醫療行為及緊急醫療救護之目的及義務等提出說明，作為判斷醫療行為有無過失之依據。
肆、說明討論
本案經法院審理後，法院首先對醫療行為之目的作出明確之解釋，並認為非以結果作為有無過失之標準。其次，法院也對緊急醫療行為之目的提出看法，並將其目的與非緊急醫療行為(下稱一般醫療行為)之目的相區別。因此，在緊急醫療救護時有無醫療過失所據判斷之注意義務，應不同於一般醫療行為時之標準。也就是，法院認為一般醫療行為與緊急醫療行為之目的乃不相同，因此，在有無過失的標準，一般醫療行為與緊急醫療行為自也不相同。茲分別說明如下：
(一)首先，法院先闡明「醫療行為」本身就是屬於為救治病人而存在風險之行為，在法律上應評價為「可容許之危險行為」，其主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，因此，在採取積極性醫療行為的同時，更往往易於伴隨其他潛在風險之發生。故而，法院認為有關醫療過失之判斷重點，應在於實施醫療之過程，而非結果。換言之，法律並非要求醫師必須以絕對達成預定醫療效果為必要，而是著眼於醫師在實施醫療行為過程中有無恪遵醫療規則，並善盡其應有之注意義務。所以，醫師實施醫療行為時，如符合醫療常規，而被害人又不能舉證證明醫師實施醫療行為過程中有何疏失，就不能認定醫師有債務不履行或不法之侵權行為。
(二)其次，本案法院採納中央健康保險局所訂全民健康保險醫療服務(下稱全民健保)給付項目及支付標準，附表2.1.1之定義，認為急診之定義在於立即給予患者緊急適當之處理，以拯救其生命、縮短其病程、保留其肢體或維持其功能。故也認為急診室設立之目的在透過專業的檢傷人員，根據患者到院的生命徵象、主訴及症狀的嚴重程度，再依行政院衛生署訂定的標準而判定級數，以此使病況危及生命的患者得到立即的處置和治療，減少患者死亡或殘障之可能。因此，法院認為急診醫學與其他專科醫學不同，急診者乃係立即給予患者緊急適當之處理，以拯救其生命、縮其病程，保留其肢體或維持其功能，並由其他專科醫學醫師針對患者之病因進行詳細檢查並加以確認後，採取適當之醫療措施給予診治，故二者對於患者之醫療行為所著重之處置並不相同。因此，法院認定緊急醫療行為是以穩定患者之生命徵象為首要，急診室醫護人員之職責，在於提供急救之醫療行為，符合住院與否之條件判斷，及與門診、病房之醫護人員行完整嚴密之交班；至於患者後續之確定診斷及治療計畫，則非急診室醫師之權責。
(三)從上述說明可知，法院認為有無違反醫療契約之義務標準，應該在於過程，並非結果，其性質並非如民法上之承攬契約，以結果為判斷有無債務不履行或過失之依據，而是偏於委任契約之性質，在於處理過程有無疏失，有無盡善良管理人之注意義務，而不在確保締約動機或目的之達成。因此，病患是否發生死亡或傷害的結果，並非判斷有無過失或債務不履行之標準。此點對於締結緊急醫療契約或非緊急之一般醫療契約都有適用。故而，不論是緊急醫療契約或一般醫療契約的締結，其目的均非在於確保病人不發生死亡之結果或是確保疾病的治癒。其次，本案法院也區別緊急醫療契約之目的與其後各專科醫療行為之目的，應有所不同。因此，基於兩者目的之不同，所應採取的注意義務標準也就不同，在判斷有無過失時，應分別論斷，不應將急診室醫師，與收院後住院醫師或值班總醫師之有無過失，一起依同一標準判斷。
(四)上述本案法院就緊急醫療之意義及目的，雖是依據全民健保給付項目及支付標準之定義予以認定解釋。然而，緊急醫療救護法第2條本就緊急醫療救護事項予以明文定義如下：「一、緊急傷病：指具有急性及嚴重性症狀，如未即時給予醫療救護處理，將導致個人健康、身體功能嚴重傷害或身體器官機能嚴重異常之傷病。二、緊急傷病患：指緊急傷病之患者。但不包括醫院已收治住院者。三、大量傷病患：指單一事故、災害發生之傷病患人數達十五人以上，或預判可能達十五人以上者。四、重大傷病患：指傷害或疾病狀況具生命威脅之危險，需專業醫療團隊予以立即處置者。五、離島、偏遠地區難以診治之傷病患：指依該離島、偏遠地區之醫療設備、設施及醫事人員能力，無法提供適切治療者。」。自上述條文規定緊急醫療救護事項內容，即可明白緊急醫療行為之目的，自該條文第二款之內容，亦可明白緊急醫療行為與收院後續之一般醫療行為應予以區分。
(五)又，雖然醫療法對於醫療行為未給予明文範圍定義，但依據行政院衛生署之行政函釋解釋內容：「凡以治療矯正或預防人體疾病、傷害殘缺或保健為直接目的，所為的診察、診斷及治療；或基於診察或診斷結果，以治療為目的，所為的處分或用藥等行為的全部或一部總稱為醫療行為。」，即可知悉，醫療行為所指雖應涵蓋緊急醫療行為與一般醫療行為，但兩者之目的應屬不同。依據緊急醫療救護法規定，緊急醫療行為之病患對象主要以危及生命或身體健康嚴重傷病且具有緊急性者，但收院後之一般醫療行為則在於傷病之確診與治療。故基於法目的性解釋之法學方法，其義務標準自應屬不同。因此，本案法院將一般醫療行為與緊急醫療行為之目的予以區別，劃分其過失認定之標準不同，並就急診醫師與住院醫師及值班總醫師之義務是否善盡，認定應分別依不同標準判斷。
(六)在本案例中，法院依據醫事鑑定報告提供之意見，認定TTP屬臨床罕見疾病，其5項初期症狀為發燒、溶血性貧血、血小板減少、腦神經功能異常和腎功能異常等，可以是急性或漸漸發生，症狀因人而異，當病人出現溶血性貧血和血小板低下時，是必須考慮TTP為其中一種診斷的可能性，但非確定的診斷，因此，必須先排除其他疾病的鑑別診斷。本案法院也認為TTP目前被接受的診斷標準為溶血性貧血和出現破裂紅血球（Schistocytosis）和血小板減少，並應排除其他造成溶血性貧血和血小板減少症常見的原因如自體免疫疾病等，方能確診。故假若單以出現溶血性貧血和血小板減少症狀，是無法確認為TTP，仍然必需週邊血液抹片有看到破裂紅血球方能確定診斷。此外，本案法院認為病人在急診隔日凌晨1時20分收至腸胃內科住院時，雖然有溶血性貧血及血小板低下之症狀，經住院醫師臆診為近期心肌梗塞、TTP，但在尚未排除係因患有近期心肌梗塞前，則住院醫師也無必要先進行血液抹片檢查，確定是否有破裂紅血球以確診是否為TTP。
(七)再者，就本案病人自急診就診時起至隔日凌晨1時間，短短約三小時內即已發出病危通知，並於同日上午8時間，數小時內即發生死亡結果，法院也認為病人之病情屬於迅速惡化者，在短短時間內，難以確認診斷是否為TTP，故住院醫師在尚未排除近期心肌梗塞之疾病前，縱使臆診病人患有TTP，但未進行血液抹片檢查，仍難認為住院醫師有違反醫療常規之醫療過失行為。從上所述可知，法院認為本案病人收院後，就住院醫師與值班總醫師先處理病人病因之確診，且在病因未確診前並未執行病人家屬主張之暫緩血漿置換或血小板輸注等醫療行為，並無違反醫療常規，自無債務不履行或侵權行為等之不法過失行為。
(八)另外，本案法院對於告知義務的內容，也認為應依醫療目的限定其範圍。因此，雖然醫療法第81條及醫師法第12條之1均規定醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，但參酌其立法理由，係在尊重病患對其人格尊嚴延伸之自主決定權，讓病患有權利透過醫師或醫療機構其他醫事人員對各種治療計畫的充分說明，以決定選擇符合自己最佳利益之醫療方案或拒絕一部或全部之醫療行為。因此，醫療機構或醫師之告知義務範圍，仍應依病患之醫療目的而定。
也就是，就病人家屬主張未將A醫院設備及人力不足的情況告知病人及家屬等，法院認為並非在告知義務之範圍內。上述法院就告知義務之範圍，解釋上雖認為不包括醫院之人力及設備等，但此與A醫院是否仍負有建議轉診之義務應予區別。因為告知義務之範圍，醫療法第81條已明定：「醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」；且醫師法第12條之1也明定：「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」，因此，法院基於身體自主權益之立法目的，認定告知義務範圍不及於與身體自主權益無關的醫院設備及人力，仍在法條文義的合理解釋範圍內。然而，有無建議轉診的義務，醫療法第50條卻已明文規定：「醫院、診所因限於設備及專長，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。」，故就轉診之要件，法已有明文，法院無法藉由解釋任意造法或改變法律要件。然於本案例中，其情況因屬病因尚未確診，而仍應進行鑑別診斷以確定診斷之狀態中，並非屬於無法確定病因或無法提供完整治療之情形，並未符合轉診義務之要件，故尚不發生轉診義務的問題。
伍、結論
關於本案急診醫師，與值班總醫師及住院醫師有無過失之認定，法院乃分別依緊急醫療與一般醫療行為之目的不同而作不同標準之判斷，且認為急診醫師之義務在於提供急救之醫療行為，符合住院與否之條件判斷，及與門診、病房之醫護人員行完整嚴密之交班。至於後續病因之確診與治療計畫，法院認為並非急診醫師之義務。其次，法院認定值班總醫師及住院醫師之責任與義務在於收院後之確定診斷及治療計畫，且認為在未確定診斷前，未進行治療計畫，並無過失。至於本案醫師等是否善盡告知及轉診義務方面，法院認為醫院設備及人力不在告知義務範圍內，且因為尚未確診，無法確認是否有轉診之必要及要件，故尚未有轉診義務之發生，自無違反轉診義務之過失。因此，本案最後經民事及刑事法院確定判決後，均認定A醫院、急診醫師、值班總醫師與住院醫師並無任何民、刑事責任。
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Case Discussion
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