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醫療事故損害賠償請求之因果關係及舉證責任
一、案例事實
病人於某年2月19日晚間滑倒，頭部受撞擊致傷，於同日20時36分送到A醫院急診，經甲醫師及乙醫師初步診療，為病人安排Ｘ光檢查、進行傷口清創、縫合、打止吐針、破傷風並醫囑留院觀察，觀察期間至少有二次嘔吐，同日22時30分前，病人出現右眼窩瘀血現象，於同日23時59分欲起身如廁時，突然昏倒喪失意識。甲、乙醫師於病人昏倒後，為病人安排電腦斷層掃描檢查，發現病人顱骨骨折、硬腦膜外血腫、顱內出血100c.c致擠壓腦中線破壞腦細胞，於隔日零時35分由丙醫師為病人進行硬腦膜外血腫清除術，術後直至同年4月9日出院時仍為重度昏迷狀態，後於同年12月15日死亡。 (一)病人家屬主張：
1. 病人昏迷之前，至少有二次嘔吐，依A醫院急診部之輕度及嚴重頭部外傷治療準則第一項、第四項規定，本應立即安排腦部電腦斷層掃描檢查，以排除是否有硬腦膜外血腫、顱內出血等情形。且在病人留院觀察期間，應就病人評定留院觀察級數，以及每15至30分鐘觀察病人生命徵候。但甲、乙醫師人二並未依規定於急診時，為病人安排電腦斷層掃描檢查，留院觀察期間並無相關急診醫囑、病歷及護理紀錄等記載病人之昏迷指數及生命徵象等觀察結果，故有過失。
2. 甲、乙二醫師因未能從Ｘ光片發現病人顱骨骨折遲誤病情，未依急診規定為病人安排電腦斷層掃描檢查，也無相關急診醫囑、病歷及護理紀錄等留有病人留院觀察期間之昏迷指數及生命徵象等觀察結果，致無法判斷是否應於急診後立即或何時為病人安排電腦斷層掃描，是否能及時發現病人硬腦膜外血腫、顱內出血嚴重，是否有錯失緊急手術時間，致手術無效果之情形，其行為有過失。
3. 丁醫師為A醫院當時之急診室主治醫師，對急診病患負第一線治療義務，甲、乙二位醫師是住院醫師，對頭部外傷救治經驗不足，需丁醫師在場監督指導，但丁醫師未於病人急診治療時在場，又未能從Ｘ光片發現病人顱骨骨折遲誤病情，也未指示甲、乙醫師安排電腦斷層掃描等，亦有過失。
4. 病人家屬於病人死亡後，依民法共同侵權行為法律關係，對甲、乙、丁三位醫師請求連帶負賠償責任，A醫院並應依民法規定負僱傭人侵權行為之連帶賠償責任。病人家屬另主張病人與A醫院成立醫療契約，甲、乙、丁三位醫師為A醫院履行醫療契約之輔助人，因上開過失行為，A醫院為不完全給付，而A醫院為醫療服務之提供者，病人係醫療服務之消費者，A醫院應依民法契約規定負債務不履行損害賠償責任，及依醫療法第82條、消費者保護法（下稱消保法）第7條規定負損害賠償責任。
(二)原審法院的認定結果：
1. 病人昏迷之前，至少有二次嘔吐，依A醫院急診部之輕度及嚴重頭部外傷治療準則第一項、第四項規定，本應立即安排腦部電腦斷層掃描檢查，以排除是否有顱內出血。惟依病歷記載，自病人開始留院觀察時起至發現意識昏迷時止，均未見病人於留院觀察期間之昏迷指數及生命徵象之觀察結果及相關記載，故認定甲、乙兩位醫師確有疏未注意評估，以便安排電腦斷層掃描之違反醫療常規之處置上過失。
2. 無論係區域醫院或教學醫院之急診室均由主治醫師看診，若由住院醫師看診，主治醫師仍應從旁指導，此為急診室之醫療常規。丁醫師當時擔任A醫院急診外科主治醫師，依甲、乙醫師及戊醫師另於業務過失傷害案件偵查中陳述內容，均無法證明丁醫師有何積極督導或指示甲、乙醫師對病人在失去意識前進行醫療處置或親自診視治療之行為，故丁醫師及A醫院就甲、乙醫師是否安排電腦斷層部分確有督導、管理上之疏失。
3. 但病人於剛到A醫院就診時，意識清楚，尚無嘔吐，甲、乙醫師給予安排頭部Ｘ光檢查、破傷風類毒素注射及傷口縫合，符合頭部外傷急診作業之常規處置，且頭部Ｘ光檢查，係自病人正面或側面進行攝影，此種檢查方式因顱底複雜之骨骼結構造成多重影像重疊，且顱底骨折通常係水平方向，多數顱底骨折原難藉由Ｘ光檢查發現，因此，認定甲、乙二醫師在X光片初步診斷上未發現有顱骨骨折，應無過失，則丁醫師自無監督疏失之過失。
4. 本案由行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）進行鑑定，綜合相關文獻之結果，鑑定認為「顱內急性硬膜外出血為一漸進發生變大之血塊」，甲、乙二醫師就病人之電腦斷層掃描檢查，雖有遲延處置上過失，然病人出血狀況及出血程度不明，手術中雖發現其有硬腦膜外血塊，然該血塊無法判斷係何時點累積而成？且早期進行硬膜外出血移除術，常有局部出血無法控制或因顱內壓下降後導致出血之拮抗壓力移除後，發生遲發性腦出血等不可預料之術後問題，又術後可能發生之後續變化尚多，其治癒率亦無法判斷，則縱及早施行電腦斷層掃描檢查，仍有可能不需做開顱手術，或可能僅做保守藥物治療，或可能決定進行手術，不必然不會發生嗣後病人腦部傷害結果，則遲延作電腦斷層檢查行為與病人腦傷之發生間，不具相當因果關係。
5. 因此，原審法院認定A醫院、甲、乙及丁醫師，在病人留院觀察期間，縱有未留有昏迷指數及生命徵象等觀察結果記載之疏失，甲、乙及丁醫師縱有未即時安排電腦斷層掃描之疏失，但該疏失並非一定會發生病人嗣後未甦醒及死亡之結果，故認定甲、乙、丁醫師及A醫院，均毋庸就本件負損害賠償責任。
(三)最高法院之認定結果：本案最高法院就醫療事故所生相關權利義務，提出以下幾點重要的法律見解：
1. 有關醫療糾紛所生之損害賠償請求權利，無論係基於民法醫療契約、侵權行為法律關係(即民法第184條第1項及第2項)，或基於醫療法第82條規定，醫師、醫事人員及醫療機構，均僅就因故意或過失之醫療行為為限，對因此受損害之病人負損害賠償責任。此次最高法院判決再次明白說明，有關醫療糾紛所生之損害賠償責任，不適用消費者保護法之無過失責任。因此，縱使醫師、醫事人員及醫療機構之醫療行為，有致病人受損，但若該醫療行為本身無故意或過失，亦無庸負賠償責任。
2. 關於醫師、醫事人員及醫療機構之醫療行為有無過失，其標準應以醫療水準之注意義務為依據，而非以醫療常規為標準：醫師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人之注意義務，就醫療個案，本於診療當時之醫學知識，審酌病人之病情、醫療行為之價值與風險、及避免損害發生之成本暨醫院層級等因素，綜合判斷而為適當之醫療，始得謂符合醫療水準而無過失。至於醫療常規，為醫療處置之一般最低標準，醫師依據醫療常規所進行之醫療行為，並非可以都認為已盡醫療水準之注意義務。也就是，即便醫療行為符合醫療常規，但仍有可能未符合醫療水準而被認定有過失。而在本案例中，最高法院認為甲、乙二人所為醫療行為是否符合醫學中心所應具備之醫療水準，不能僅以醫療常規為標準，而應再詳細調查。
3. 醫療過失行為與死亡損害間之相當因果關係，原則上由損害賠償請求權人負舉證責任，但如果已能證明醫療行為有疏失，且基於病歷記載義務未盡，致該醫療疏失與病人之損害結果間無法釐清時，則因果關係之舉證責任改由醫事人員或醫療機構負擔。
二、說明討論
(一)所謂「舉證之所在，敗訴之所在」，民事訴訟上之諺語，一舉道盡了舉證責任在民事訴訟案件中的重要性，也就是，負擔舉證責任之一方，若未盡舉證責任，則應受敗訴之不利益。而在醫療事故的案件中，依據過去實證的研究資料顯示，在西元2000年後之案件中，若醫療事故案件中的舉證責任認定應由請求權一方負擔，則請求權人的勝訴機率僅有19%。但若發生舉證責任倒置轉換的情形，也就是在具體個案中，若法院把舉證責任歸由醫事人員或醫療機構負擔，則醫事人員或醫療機構成立賠償責任之機率則提升到41%。因此，舉證責任之歸屬，不僅在其他民事案件中具有勝敗訴之舉足輕重地位，在醫療事故訴訟案件中，更顯然有具體勝敗率之影響。
(二)我國民事訴訟法關於舉證責任之規定，是規定在民事訴訟法第277條。該條條文內容為：「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。」。本條文本文前段「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任」，即為民事訴訟事件就舉證責任之一般性規定。當然在某些例外情況下，當事人是可以就主張有利於己之事實，免負舉證責任者，例如：(1)事實已顯著或為法院職務上所已知者；(2)或事實曾經他方在訴訟上承認為真實或不爭執者，法律上稱此種情形為「自認」；(3)又或者是法律上推定之事實而他方又未舉反證者，如已經有法律規定應盡何項義務，如違反此法律規定而未盡此項義務，就推定有過失，民法第184條第2項「違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限」，即屬於此種情形；(4)當事人因妨礙他造使用，故意將證據滅失、隱匿或致礙難使用者，法院亦得審酌情形認主張事實者，就該遭滅失、隱匿或致難礙使用證據所主張之事實，認定為真實，此種情形就如故意將病歷銷毀、塗改等。
(三)以上幾種情形，就是民事訴訟法第277條但書規定，就舉證責任，「法律已有特別規定」，讓主張有利於己事實之當事人，不用負舉證責任。再或者，若無法律明文特別規定免負舉證責任的情形下，但具體個案中，卻認為若由主張有利於己之事實者負舉證責任，有「顯失公平的情形」下，也會例外地將舉證責任轉換由他方負責，例如本案例最高法院最後的認定，即是如此。因此，在上述幾種例外的情況下，當事人就其主張有利於己的事實，就例外地不用依民事訴訟法第277條本文前段一般性的規定負舉證責任，而仍得由法院認定請求權人主張的事實成立存在，或者改由他造舉反證證明事實的不成立或存在。在司法實務上，目前相關案例中，曾由法院認定依民事訴訟法第277條但書規定，將舉證責任轉由被求償一方者負擔者，例如公害事件、交通事件、商品製作人責任事件，還包括醫療糾紛事件，並寫明在民事訴訟法第277條但書的立法理由中。
(四)雖然民事訴訟法第277條但書的立法理由明文記載，醫療糾紛事件的舉證責任，屬於舉證責任例外的規定，但並非全部醫療糾紛事故案件之舉證責任，都應依民事訴訟法第277條但書規定，改由醫事人員或醫療機構被求償一方負擔，而是必須在具體案件中，經法院認定符合某些條件後，方發生舉證責任的轉換。實務上，除本案例外，台北地方法院早於89年重訴字第472號的民事判決中即已說明，在一般摘除子宮或卵巢手術情形下，並不會發生傷到輸尿管的情形(因為醫審會鑑定書已說明發生機率為1%)，因此，法院即以「發生傷到輸尿管」的事實，認定醫事人員本身的醫療行為有過失，否則，一般而言，不會於摘除子宮或卵巢手術中，發生傷到輸尿管的情形，故毋庸請求權人就醫事人員之何項醫療行為有疏失之事實舉證證明。此外，在此則案例中，法院也進一步說明，因為事故發生的手術過程，全在醫事人員的掌控範圍中，並無法有其他因素介入，因此，法院認定，即便不能有任何醫療過失行為的具體說明與證明，也免除請求權人就何項醫療過失行為之事實負舉證責任。上述依據發生損害事實的結果，即將過失行為有無的舉證責任轉換由被請求一方證明無過失，也就是英美法上侵權行為中所謂的「事實說明自己」、「事件本身說明一切」的法則。
(五)此外，實務上曾將舉證責任轉換，而改由醫事人員一方負舉證責任的原因，還包括，基於醫療知識及臨床醫療實務操作，自然應是醫事人員較為了解及熟稔，故鑒於舉證的證據距離醫事人員較近之因素，依民事訴訟法第277條但書規定，轉由醫事人員及醫療機構負擔，因此，將無過失可歸責之事實，改由醫事人員及醫療機構舉證證明。
(六)於本案例中，原本病人家屬起訴主張甲、乙及丁醫師有醫療過失行為，並導致病人昏迷而後死亡的結果，依照原本民事訴訟法第277條本文前段一般性的規定，就應該由病人家屬首先證明何項醫療過失行為的成立存在，然後證明病人昏迷而後死亡的結果，再證明病人昏迷而後死亡的結果是由該醫療過失行為所致。在本案例中，事實審法院(一般稱事實審法院即指具有認定事實職權之第一審地方法院及第二審的高等法院)原本已認定甲、乙的醫療過失行為在於：(1)未能在病人留院觀察期間已發生嘔吐二次情形下，為病人安排電腦斷層掃描，以發現病人有無顱內出血而需安排手術的情形，而丁醫師的過失則在未能監督甲、乙二人之醫療行為有過失；及(2)未於病人留院觀察期間留有昏迷指數及生命徵象之觀察結果及相關記載之過失。至於病人昏迷而後死亡的結果，在本案例中，已經屬於明確無爭執的事實。
(七)因此，本案例對於原審法院而言，在民事訴訟法第277條本文規定的一般性舉證責任下，需病人家屬再證明的是「因果關係」，即該已被證明的醫療過失行為是否會造成病人昏迷及死亡的結果。又應如何認定因果關係之成立，法律學說及實務上通常採所謂的「相當因果關係」說，也就是如果通常具有此醫療過失之原因行為，即具有該損害結果，則可以認定該醫療過失之原因行為，與該損害結果間即具有相當因果關係。
(八)依據民事訴訟法第277條本文一般性規定，「通常具有此醫療過失之原因行為，即具有該損害結果」之相當因果關係，乃應由損害賠償請求權人舉證證明。於本案例中，亦即，原應由病人家屬負舉證責任，證明本案被認定甲、乙及丁醫師於未能及時為病人安排電腦斷層掃描之過失醫療行為，與病人嗣後之昏迷及死亡結果間有因果關係。然而，此部分經醫審會認定後卻認為，縱及早施行電腦斷層掃描檢查，仍有可能不需做開顱手術，或可能僅做保守藥物治療，或可能決定進行手術，不必然不會發生嗣後病人腦部傷害結果，則遲延作電腦斷層檢查行為與病人腦傷之發生間，不具相當因果關係。此也成為原審法院判決病人家屬敗訴之原因。
(九)然而，本案經上訴後，最高法院首先將「相當因果關係」認定的標準，將原本一般應證明「有此醫療過失行為，通常即有此損害結果」之標準，改成「只要能證明無此醫療過失行為，即有存活可能性」之標準，並依據本案醫審會鑑定書記載：「假設顱內血塊已擴大至超過30c.c，合併較嚴重之腦部壓迫現象則須立即進行手術，若果如此，由於病人意識尚未喪失，此時手術理當有非常良好之恢復」，認為如無甲、乙及丁之醫療過失行為，似乎是有存活可能性，但對是否確實有存活可能性，則發回原審法院再為詳細的事實調查(按我國最高法院為法律審，故就事實部分並無調查及認定的職權，在最高法院遇有認為事實審有未查明事實真相的情形下，一般均按發回原審法院更審處理，由事實審的原審法院續行調查)。此外，最高法院在本案例中，也進一步認為，如果甲、乙、丁等三人確實注意病人意識變化，於適當時期安排作電腦斷層，而得即時進行手術，病人是否有避免昏迷終至死亡之相當程度可能性，應再詳細調查時，基於醫療專業不對等之原則，該舉證責任轉換由醫事人員負擔。亦即，本案例在最高法院的發回更審見解下，將改由甲、乙、丁及A醫院證明，即便安排電腦斷層掃描，病人也不能有存活率。若甲、乙、丁及A醫院不能證明「即便安排電腦斷層掃描，病人也不能有存活率」，則基於不能舉證之敗訴不利益，本案將由甲、乙、丁及A醫院負連帶賠償責任。
(十)另外需說明的是，本案例最高法院之所以在因果關係的舉證責任認為應轉由醫事人員及醫療機構負擔的原因，除了病人家屬已證明甲、乙及丁，確實在醫療處置已有可歸責之過失(即在留院有嘔吐二次之下，卻未安排電腦斷層掃描)，且也因為在相關的病歷資料上，都欠缺病人於留院觀察期間之昏迷指數及生命徵象之觀察結果及相關記載，而此等病歷資料不僅是醫師依醫師法及醫療機構依醫療法應負之病歷記載義務，更係因為該等病歷記載所涉醫療步驟過程，通常為因果關係判斷的重要依據。因此，基於證據在醫事人員及醫療機構掌控範圍內之因素，若是因為欠缺記載，而導致因果關係難以釐清證明時，該因果關係無法證明所導致敗訴的不利益，就依照民事訴訟法第277條但書規定，屬於「依其情形顯失公平」，故改歸由醫事人員及醫療機構負擔，並於醫事人員及醫療機構不能舉證證明時，承擔敗訴之不利益。
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