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告知義務範圍及內容於司法實務之發展
壹、個案事實摘要：
病人在民國某年某月28日晚間因急性胸痛、腹痛及冒冷汗等症狀，至A醫院急診室急診，經主治醫師甲、乙接續診斷，皆未正確判讀電腦斷層攝影檢查影像，也未會請放射科醫師協助，致未發現病人罹患急性闌尾炎之病症，並逕許可病人於同年月29日上午9 時40分許出院；而上訴人放射科醫師丙於同日上午11時29分許就斷層攝影判讀病人患有急性闌尾炎，惟A醫院未通報及通知病人回診，致病人未受及時處置，盲腸炎破裂引致腹膜炎導致敗血性休克，於次日即同年月30日上午10時25分送至A醫院分院急救後，於同日中午12時27分許死亡。
貳、討論說明：
本案例討論的重點在於，病人於急診經醫師准予離院後，病人在A醫院急診時經由檢查但於離院後方得知之檢查結果，A醫院是否負有告知義務?亦即，對於A醫院於本案例中，未將丙醫師於病人離院後就斷層攝影所判讀發現病人患有急性闌尾炎之結果通知病人，是否有違反告知義務?並應就病人後續之死亡結果負民事損害賠償責任?
本案例目前方於107年10月經最高法院審理定讞，其在判決理由中肯定本案例中，A醫院應就病人在A醫院急診時經由檢查但於離院後方得知之檢查結果，對病人負有告知義務，並因違反此義務而必須對病嗣後之死亡結果負民事損害賠償責任。此案例所揭示的法律見解，其重要性在於是否增加醫療法或醫師法規定中的告知義務內容，或有無拓展過往最高法院司法實務見解上對於告知說明義務範圍及內容之解釋，值得注意。
本文將先介紹醫療法規上關於告知義務的法源規範基礎，次就過去司法實務中對於告知說明義務範圍及內容的重要見解予以說明，再依本文案例事實討論本案例最高法院就告知義務範圍及內容之拓展，是否有逾越醫療法規及過去司法實務見解的範圍。
一、告知義務的法源規範基礎及所涉病人權利之法律性質
(一)告知義務的法源規範基礎：關於醫師或醫療機構之告知義務，主要規定於醫師法及醫療法中，現分述如下：
1.現行醫師法第12條之一規定，醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥預後情形及可能之不良反應。
2.醫療法第63條規定，醫院實施手術時，應向病人、或其法定代理人，或配偶，親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，經病人或其配偶、親屬關係人等之同意，並取得病人或其配偶、親屬關係人所簽具之手術同意書及麻醉同意書後始得為之。
3.又現行醫療法第64條亦明定，醫院實施侵入性檢查或治療時，應向病人、或其法定代理人，或配偶，親屬或關係人說明，並經病人或其配偶、親屬關係人等之同意，取得病人或其配偶、親屬關係人所簽具之同意書後始得為之。
(二)告知義務所涉病人權利之法律性質：
1.過去最高法院於司法實務見解中，向來認為，有關醫師法第12條之一、醫療法第63條及第64條規定，其立法意旨是因為醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人的身體健康或生命，病人本人或家屬通常須賴醫師之說明，才能明瞭醫療行為之必要、風險及效果。因此，醫師在進行醫療行為時，應詳細對病人本人或家屬盡相當的說明義務，經病人或家屬同意後才能進行手術，目的是要保障病人的『身體自主權利』。也就是，告知說明義務保護的是病人在確實明瞭相關醫療資訊下，可以決定自己身體如何處置的『身體自主權利』，此項權利，在民事法律的評價上，屬於病人的一種『人格權』。
2.因此，違反告知說明義務的結果，除應受主管機關衛生福利部或縣市政府新臺幣二萬元以上十萬元以下之行政罰鍰外，在民事法律的評價上，縱使醫療處置無過失，亦必須承擔併發症發生的風險，而應對未予以告知說明之併發症結果負賠償責任。故如果有受到侵害，除依醫療契約之債務不履行相關規定負責賠償外，另應依民法侵權行為法律關係之規定(民法第一百九十五條規定)負損害賠償責任。
二、向來司法實務見解
(一)過去司法實務上最高法院見解向來認為，除醫療法及醫師法規定之病情、治療方針、處置、用藥預後情形及可能之不良反應，以及手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險等，為法條明文規定應告知說明的事項內容外，亦至少應包含下列：
(1)不接受治療方針或處置之後果，
(2)其他可能之替代治療方案暨其利弊，
(3)治療風險、常發生之併發症及副作用，或者併發症或副作用雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險，
(4)治療之成功率（死亡率），
(5)醫院之設備及醫師之專業能力。
(二)依據最高法院向來見解，可知，最高法院認為就告知義務的範圍及內容，有關醫師法及醫療法的規定，僅是?例示?規定，而非?列舉?規定。而?例示?及?列舉?規定在法學方法上的意義在於，?例示?規定乃表示不限於法條明文規定的項目，其他性質類似的項目，亦得包含在內；而?列舉?之意，則僅限於法條明文規定的項目。因此，向來司法實務對於告知義務內容及範圍，認為除醫療法及醫師法法條明文規定的項目內容外，是得以包括其他項目內容。但究竟是否得列為醫療法及醫師法規定以外仍應告知之項目範圍，則應依?於一般情形下，如醫師曾向病人或家屬說明，病人或家屬即有拒絕醫療之可能時，醫師就應該向病人或家屬說明?之標準(下稱拒絕醫療可能之標準)予以判斷。也就是，依照一般病人的標準，如果此項與醫療行為相關的事項或資訊，將足以影響病人或家屬等，決定是否接受醫師或醫院建議的治療方針、手術或侵入性檢查等醫療處置，該事項即為醫師或醫院應該向病人或家屬告知說明的內容。
(三)然而，實務上關於所謂與醫療行為相關的事項或資訊，究竟何指?是否包括影響醫療結果之病人特殊體質?是否包括過於專業或細部的醫療方法?以及有無排除告知義務適用之情形?亦已有最高法院相關實務案例作出認定如下：
1.曾在一名病人因有長期接觸油汙、吸入各種有機溶劑及戰鬥機廢氣之工作史下，在進行重建手術前有習慣性乾咳之特殊體質，而該特殊體質為引發重建手術危險性或併發症之相關因素，則此項病人本身具有引發手術危險性或併發症之工作史或特殊體質，究竟是病人應該主動告知，或是應為醫師主動詢問的事項? 最高法院在該案例中認為，就病人特殊體質所引起手術可能之風險與併發症，究竟是否為醫師說明告知義務之範圍，並非可一概而論，必須視醫師是否從病人主訴之病情中，知悉病人具有引起手術風險或併發症之相關特殊體質而定。
但就病人有無特殊體質及其他引起手術風險或併發症的客觀條件，應由病人在主訴病情時告知。詳言之，最高法院認為病人在初診時，雖醫師已知悉病人之職業係空軍戰鬥機之維修人員，且因公受傷而欲進行系爭整建手術。但自病人的外觀診察，醫師僅能得知病人拇指、食指及中指受傷截肢之情形。
至於病人之工作內容為何?及是否有長期接觸油汙、吸入各種有機溶劑及戰鬥機廢氣致身體有何不適或因而曾有就診之情形？必須視當初病人在作病情主訴時，有無曾經對醫師告知而定。倘病人曾經在病情主訴時向醫師提到其工作內容及乾咳之習慣，則可以合理期待醫師將預見病人有可能較其他病人更容易在手術中或手術後，引起相關之風險或併發症，故醫師此時即有義務將此種特殊情形所造成之手術風險或併發症，在手術前事先對病人為說明告知，以利病人決定是否接受手術之判斷。反之，如病人在主訴病情時未提及，則醫師應無義務對病人說明告知此項特殊體質或工作史所可能引起之手術風險或併發症內容。
2.過去司法實務向來認為，依據醫療法第63條及第64條的明文規定，凡病人已處於緊急情況時，醫師或醫院就可排除說明告知義務之適用。至於何種與醫療處置相關之事項或資訊，醫師或醫院可免於對病人或其家屬為說明告知?最高法院一向認為凡屬過於專業或細部的醫療方法，並不在上開說明告知義務的範圍內。
3.至於所謂過於專業或細部的醫療方法，在其他法院判決實務上所顯示之案例，如孕婦在分娩過程中，醫師究竟係以產鉗或真空吸引之方式助產，應屬醫師專業或細部醫療方法的裁量權限，故無庸事先對病人或家屬告知說明並取得同意後才能進行。又如，麻醉醫師依據病人現況所實施之麻醉方式，也是屬於過於專業或細部的醫療方法，不須先向病人說明告知並取得同意後才能為之。
三、本案例討論：
(一)承前述說明，依據醫療法及醫師法的規定，法條原僅?例示?病情、治療方針、處置、用藥預後情形及可能之不良反應，以及手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險等，為應告知說明的事項內容。而最高法院見解於其他實務案例中，以?在一般情形下，如醫師曾向病人或家屬說明，病人或家屬即有拒絕醫療之可能時，醫師就應該向病人或家屬說明?的標準(?拒絕醫療可能之標準?)予以判斷，將其他非醫師法或醫療法條文規定的事項，再於個案中論斷是否應告知說明。
(二)於本案例中，病人於急診經醫師准予離院後，病人在A醫院急診時經由檢查但於離院後方得知之檢查結果，A醫院是否負有告知義務?首先應檢視的是，此關於病人醫療之事項，是否本身即屬於醫療法或醫師法規範的範圍?從醫師法第12條之一觀之，有關各項檢查結果，均應屬於病人就診時之病情範圍，自應告知，只是此項病情在急診未離院前，尚未為醫師及A醫院所知悉，則醫師及醫院自無法善盡告知之義務。
(三)因此，可以確認的是，關於病人在急診時檢查所得的病情結果，自屬告知義務的範圍，只是此項義務在病人急診經允准離院後，醫師及醫院尚未善盡的義務，是否應予繼續履行。自本案例最高法院的見解觀之，答案是肯定的。本案例之最高法院認為，因為急診時檢查之結果，既為告知義務的範圍，而此項義務又無不能履行的免責事由，因病人於就診時留有通訊聯絡資料，故縱使病人離院後，醫師及醫院自仍應善盡此項告知義務，且如有必要尚必須採取必要的醫療處置行為，以達病人就醫時之醫療契約債之本旨。
(四)所謂的?債之本旨?，本案例最高法院進一步說明，於醫療契約中，?債之本旨?即指醫療機構履行醫療義務時，應對病患負有治療、維護病患生命健康之醫療債務本旨，而基於醫療契約所生醫師及醫院應負之善良管理人注意義務，則必須為達成上述?債之本旨?，對病患為相關診斷、治療或其他必要處置，而不能不為任何處理，並任令病患處於高度生命危險之餘地。
(五)於本案例審理過程中，雖A醫院抗辯立即危急性命之檢查結果，已訂有危急性通報程序，惟急性闌尾炎不在緊急通報項目內，故主張不負告知義務。然而，法院確認為醫療契約是受有報酬之勞務契約，其性質類似有償之委任關係，依民法第535 條後段規定，醫院應負善良管理人之注意義務，自應依當時醫療水準，對病患履行診斷或治療之義務(按民法第535條規定：(前段)受任人處理委任事務，應依委任人之指示，並與處理自己事務為同一之注意。(後段)其受有報酬者，應以善良管理人之注意為之。)。
因此，依據醫療契約債之本旨，即醫師及A醫院對病人負有治療、維護生命健康之醫療債務本旨，為避免病人於離院後處於高度生命危險之餘地，法院認定A醫院未建立急性闌尾炎後續通報及通知病人回診診療制度，丙醫師未就病人之闌尾異常結果通報，A醫院亦未通知病人回診治療，自屬於有違反醫療契約上之告知義務。因此，關於告知義務之有無，最高法院並不認為以醫療機構事實上是否已自行設有通報程序為依據。亦即，於本案例判決定讞後，A醫院為避免將來再有醫療契約債務不履行之損害賠償責任發生，就急性闌尾炎之檢查結果，必須將之加入危急性通報程序中之緊急通報項目內為是，以供醫務人員遵循。
(六)本案法院又依據衛生福利部醫事審議委員會鑑定書意見，認依醫學研究文獻，年紀大於55歲之男性急性闌尾炎病人，29%會於初始症狀發生後36小時內發生闌尾破裂，67%病人會於初始症狀發生後36至48小時內發生闌尾破裂，且不確定或無法確定診斷之病人較容易發生破裂，其中老人若先前即存有其他合併症時，較容易發生闌尾破裂，而改變其症狀表現、處置及其結果，故未通知病人回診治療，顯然已經令病人處於高度生命危險之餘地。
因此，本案法院最終認定A醫院未將急診檢查結果於病人離院後通報病人，自屬於違反醫療契約之告知義務，並因此將病人置於高度生命危險之餘地，有違醫療契約應對病患負有治療、維護病患生命健康之醫療債務本旨，故應就病人本件死亡之結果負民事損害賠償責任。
(七)附帶一提，雖最高法院於本案判決理由中說明：?又疾病之情狀及病灶所在，乃病人就醫時最迫切需要知悉之資訊，而醫療機構之醫療義務除為正確診斷出病灶所在，以採取及時、有效及適當之治療方法。故醫療機構負有告知及說明義務，即包含診斷之病名、病情、治療方針、處置、用藥、預後情形、可能之不良反應及不接受治療之後果、各項檢查結果、檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治療等。?，表面似乎是有擴大醫療法及醫師法規定的告知義務範圍而應另以司法實務建立之判斷標準予以確認。然而，細究上述最高法院判決理由說明，所謂各項檢查結果、檢查結果之涵意、是否需為追蹤檢查及後續之治療等，其本質上應即指病情及處置和預後情形等。
因此，其實仍包含在醫療法及醫師法明文規定的例示項目內，應無疑義，亦無庸再依過往司法實務見解之標準予以判斷本案檢查結果是否在明文例示之外應告知說明之範圍內。此外，顯然告知義務之有無，法院是以醫療契約的本旨予以判斷，並非以事實上A醫院是否有建立通報制度而論，而此項判斷標準，又顯然是於先前司法實務已建立的?拒絕醫療可能之標準?外，另闢路徑，實值得一併注意。
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Case Discussion
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