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醫療委任代理人於安寧緩和醫療條例與病人自主權利法中之介紹
壹、前言
何謂「醫療委任代理人」？(Healthcare Proxy/Durable Power of Attorney/或稱HCP)？所謂的「醫療委任」所指為何？其在法律上的性質與評價為何？在病人本人何種不同的情況下，該「醫療委任代理人」所能代替病人本人所做或接受的事項又有哪些？其在安寧緩和醫療條例與病人自主權利法中所得行使的權責又分別為何？兩者是否不同？此外，「醫療委任代理人」與「預立醫療決定」，兩者間是否相同？對於為病人執行醫療行為之醫療機構或醫師而言，如何對病人執行醫療行為才不違背醫療契約中關於病人之真實意願、知情權益與自主權益，也不違背醫療機構或醫師救人之天職，並且係屬合法無法律上責任等，此等於遇有病人屬末期病人、或有不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智等情形時，瞭解在安寧緩和醫療條例與病人自主權利法中之醫療委任代理人之不同權責，實屬重要，且於病人自主權利法於108年1月6日施行後，在台灣目前處於人口老化長照制度發展下，更有瞭解之實益。
本文將先淺介醫療委任代理人的發展緣由，其法律上之意義、條件與評價；次就醫療委任代理人於安寧緩和醫療條例與病人自主權利法中之權責分別為何予以說明。最後再就「醫療委任代理人」與「預立醫療決定」間之不同予以說明，俾接觸醫療委任代理人時予以遵循，除能善盡遵循病人本人之醫療處置意願外，亦能避免相關責任之發生。
貳、說明討論
一、醫療委任代理人的發展緣由，其法律上之意義、條件與評價
(一)在我國醫事法規中，首次出現「醫療委任代理人」是於「安寧緩和醫療條例」中。安寧緩和醫療條例是於民國(下同)89年6月7日首次訂定，分別於100年1月26日及102年1月9日修正，現行法為102年時修正之條文，其當初立法目的在於尊重不可治癒「末期病人」之醫療意願及保障其權益，並於其中條文中規定，二十歲以上具完全行為能力之人，得預立安寧緩和醫療意願書，並得在意願書中預立醫療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。因安寧緩和醫療條例所適用的對象限於「末期病人」，因此，在該條例中之醫療委任代理人權責，其適用也僅限於「末期病人」於無法表達意願時，方有代為簽署之權責。
(二)接著在105年1月6日由立法院三讀通過「病人自主權利法」，並於108年1月6日正式施行。該法當初立法的緣由係基於病人的「知情同意權益」與「醫療決定自主權益」，採行預設醫療指示或決定(advance directives)之概念，不僅於病人預立醫療決定前配置預立醫療照護諮商制度，也採行醫療委任代理人之制度。此法目的在於，當病人一旦陷入在無意思能力決定其所願意或希望接受的治療時，為了避免或減少醫生或病人家屬無法確定病人本身意願之問題，而賦予或認同病人在仍有意思能力時，可以透過預設醫療指示或決定之方式，預先地且明確地指出一旦自己將來發生無意思能力為自己作出接受或拒絕醫療決定時，所願意或希望接受的醫療處置。此外，此法的適用範圍較廣，不似安寧緩和醫療條例僅適用於「末期病人」，病人自主權利法除適用於「末期病人」外，尚包括適用於「處於不可逆轉之昏迷狀況」、「永久植物人狀態」、「極重度失智」、以及「其他經公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形」。因此，醫療委任代理人於病人自主權利法及安寧緩和醫療條例中，不僅適用的對象範圍不同，且規定也不盡然相同。惟目前我國法律規定中，關於醫療委任代理人之制度，僅見於安寧緩和醫療條例與病人自主權利法中。
(三)上述於病人自主權利法中所稱之「不可逆轉之昏迷狀況」，乃指經由二位神經醫學相關之專科醫師所為診察及確診之腦部病變，且經檢查顯示符合下列情形之一之持續性重度昏迷：1、因外傷所致，經診察其意識超過六個月無恢復跡象；2、非因外傷所致，經診察其意識超過三個月無恢復跡象；3、有明確醫學證據確診腦部受嚴重傷害，極難恢復意識。而所謂「永久植物人狀態」，亦指經由二位神經醫學相關之專科醫師為確診為因腦部病變，經檢查顯示符合因外傷所致超過六個月無改善跡象之植物人狀態，或符合非因外傷所致超過三個月無改善跡象之植物人狀態。至所謂「極重度失智」，指經由二位神經或精神醫學相關之專科醫師確診失智程度嚴重，持續有意識障礙，導致無法進行生活自理、學習或工作，並符合臨床失智評估量表（Clinical Dementia Rating）達三分以上，或符合功能性評估量表（Functional Assessment Staging Test）達七分以上者。
(四)關於醫療委任代理人之概念及制度，最早係於43年時美國維吉尼亞州產生，原始目的係為了財產事務的處理，以供失能之人能實現其失能前的必要事務處理之意願。此項概念及制度經過多年發展後，一直到72年間，經由生物醫學及行為道德之問題研究後，方一併在照護產業中提倡了此項重要潛在的概念，並且最後在86年間於美國各州制定出醫療委任代理人之相關法規，以供此項概念與制度之實行。
(五)醫療委任代理人，既稱「醫療委任」，其於法律上的意義即係關於某些法定情況發生時之相關醫療事務，由病人本人於意識清楚時即先授權委任他人，於病人本人陷於意識不清楚、失能或無法為自己為醫療決定時，由該受任人基於病人本人具有意思能力時之真實意願，予以代為表達。此項制度之設立，不僅可以減少醫事人員一旦遇有與家屬意見衝突時，就執行醫療行為之窒礙難行，並可減少醫事人員嗣後可能之潛在責任，且盡可能忠實地實踐病人於意識清醒時之醫療決定意願，尊重病人之自主權益。
(六)因此，醫療委任代理人在法律上的意義與評價，基本上屬於民法債篇中之「委任」契約(按民法分有總則篇、債篇、物權篇、親屬篇及繼承篇)。民法關於委任契約之意義規定如下：「稱委任者，謂當事人約定，一方委託他方處理事務，他方允為處理之契約」。在民法規定下之一般委任契約，因屬債權性質，僅具有相對性，其意義在於因委任契約所產生之權利義務，僅限於委任人與受任人間，不及於他人。同時，依民法第一百五十三條規定：「當事人互相表示意思一致時，無論其為明示或默示，契約即為成立。」，因委任契約屬於債權契約，故僅須口說即可成立，並非必須書面之形式方得成立。
(七)然而，無論係「安寧緩和醫療條例」或「病人自主權利法」中之醫療委任代理人，雖其與病人本人間之醫療委任契約本質上屬於委任法律關係，但因其性質與目的仍有不同，故除本質與目的上在法律解釋上無法適用者外，且於「安寧緩和醫療條例」或「病人自主權利法」中有特別規定者，仍必須優先適用特別規定，而不再適用民法一般委任之規定。茲僅以下述重要優先適用之部分說明如下：
1．醫療委任代理人之委任契約，關於委任人及受任人之行為能力方面：
(1)醫療委任代理人之委任契約，既然是民法之委任契約一種，屬於法律行為，故當事人(無論是委任人或受任人)依照民法一般性的規定，本應具有完全行為能力之人方可成立該委任契約。而民法關於行為能力之規定乃年滿二十歲者即屬成年而具有完全之行為能力。但民法關於未成年者具有行為能力者，有一例外規定，即未成年人已結婚者，有行為能力。且關於已成年者卻未具行為能力者，也有一例外規定，即是雖已成年但因精神障礙或其他心智缺陷依法受監護宣告者。
(2)於安寧緩和醫療條例中，該法僅就「委任人」之行為能力另作特別規定，該規定是意願人本人必須是「20歲以上」且「具有完全行為能力」之人方得預立醫療委任代理人，故「受任人」部分，則因安寧緩和醫療條例中未設特別規定，因此，依民法行為能力之一般規定即可。至於病人自主權利法中，則就「委任人」和「受任人」設有不同的規定，病人自主權利法中就委任人僅規定為必須是「具完全行為能力之人」，得為預立醫療決定並於意願書中指定醫療委任代理人。因此，委任人並無必須「20歲以上」之年齡限制，故此與民法行為能力之一般規定相同。但就「受任人」方面，病人自主權利法中則特別規定必須是「二十歲以上具完全行為能力之人」，因此，並不適用民法關於行為能力之一般規定。
(3)依據上述說明，一名18歲未成年者，如已結婚，依民法規定則具有完全之行為能力。則此時該名18歲已結婚之未成年者，是否可以委任他人為醫療委任代理人，或者是否可以受任為他人之醫療委任代理人？依特別法優先於普通法而適用之原則論之，「安寧緩和醫療條例」第五條既然已明定必須具備二十歲以上具完全行為能力之人，方得預立意願書並得預立醫療委任代理人，則18歲已結婚之未成年者，除經法定代理人同意外，仍不得委任他人為醫療委任代理人，但應可以受任為醫療委任代理人而無庸法定代理人之同意。至於在病人自主權利法中，則因該法第八條僅規定具有完全行為能力之人得預立醫療決定，故解釋上應認為乙名18歲已結婚者，應可以委任他人為醫療委任代理人，但同時因該法第十條規定，因未滿二十歲，故不得受任為他人之醫療委任代理人。
(4)此外，在病人自主權利法中尚規定，醫療委任代理人如因疾病或意外，經相關醫學或精神鑑定，認定心智能力受損，或依法受輔助宣告或監護宣告者，因不符合具有行為能力而得代病人本人為意願表達，故當然構成解任之原因。上述規定雖未見於安寧緩和醫療條例中，但解釋上亦應有適用，方能適切地執行醫療委任代理人之權責。
2．醫療委任代理人之委任契約屬於法律行為中之要式行為，不適用民法債權契約中之一般「不要式」規定：
所謂「要式」行為乃指必須契約符合法律規定必須踐行的一定要件方可成立，如書面、公證或有見證人等。於「安寧緩和醫療條例中」之醫療委任代理人之委任，依據該條例第五條第二項規定必須踐行以「書面」之方式記載委任意旨。而於「病人自主權利法」中，醫療委任代理人之委任，同樣必須以「書面」為之。因此，關於醫療委任代理人之委任契約，是無法依民法規定僅以口頭而成立。亦即，病人本人縱曾在眾多親人證人面前親自表達委任某人為醫療委任代理人並經證實，該醫療委任契約仍不能成立，該醫療委任代理人仍不得依法執行安寧緩和醫療條例與病人自主權利法中之權責。
3．除上述行為能力及書面之要件外，醫療委任代理人在病人自主權利法中，另有消極條件的資格規定。亦即，除意願人之繼承人外，凡意願人之受遺贈人、意願人遺體或器官指定之受贈人、或其他因意願人死亡而獲得利益之人，乃不得作為醫療委任代理人。然而，安寧緩和醫療條例中並無關於醫療委任代理人之上述類似限制資格規定，解釋上應無適用之餘地，因安寧緩和醫療條例適用之對象本僅限於「末期病人」，較無道德風險之疑慮。
二、醫療委任代理人於安寧緩和醫療條例與病人自主權利法中之權責
1．關於安寧緩和醫療條例：
(1)依據該條例第四條規定，末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇。同條例第五條規定，末期病人亦得在上述意願書中預立醫療委任代理人，以書面載明委任意旨，於病人無法表達意願時，由該醫療委任代理人代為簽署安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書，以決定是否接受安寧緩和醫療、不施行心肺復甦術及不施行維生醫療。但醫療委任代理人於執行代為簽暑之權責時，依法仍須具完全行為能力者二人以上之在場見證，且實施安寧緩和醫療及執行意願人維生醫療抉擇之醫療機構所屬人員不得為見證人。
(2)醫療委任代理人亦得於簽署安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書後，再以「書面」撤回其意願之意思表示。然此時醫療委任代理人在撤回意願時，應通報中央主管機關廢止原先的意願註記。又經註記於健保卡之意願，若嗣後與意願人臨床醫療過程中書面明示之意思表示不一致時，仍以意願人明示之意思表示為準。
2．關於病人自主權利法：
(1)依據該法第三條第五款規定，病人自主權利法中之醫療委任代理人乃指接受意願人書面委任，於意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時，「代理意願人表達意願」之人。因此，究其根本，與安寧緩和醫療條例中之醫療委任代理人，兩者均屬於為病人本人代理表達意願之人，僅係得代為表達意願之事項不同而已。在病人自主權利法中，醫療委任代理人所得代理表達意願之事項，包括處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養或其他與醫療照護、善終等相關意願之決定。
(2)其次，在病人自主權利法中之醫療委任代理人，除就法律規定之事項得代理病人本人表達醫療意願外，尚較安寧緩和醫療條例中之醫療委任代理人多出以下權限：A、聽取病人本人病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應等相關事項之告知，B、簽具接受手術或中央主管機關規定之侵入性檢查或治療前之同意書。且醫療委任代理人在病人自主權利法中得有二人以上，且均得單獨代理意願人。
三、「醫療委任代理人」與「預立醫療決定」間之異同
1．病人自主權利法的基本重點在於預立醫療決定，其所得預定醫療決定之內容與範圍，依據該法規定及其立法理包括決定遺體或器官捐贈之意願、指定醫療委任代理人、決定處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養，以及決定其他適合之醫療或善終意願。故病人自主權利法中所得預立之醫療決定，並不僅限於處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕之維持生命治療、人工營養及流體餵養等事項。
2．因此，醫療委任代理人之制度，與預立醫療照護諮商制度相同，僅是因應實行本人為預立醫療決定環節中之其中一項制度，並非預立醫療決定之替代制度，且醫療委任代理人為預立醫療決定中之其中一項所得預定的醫療決定。至於預立醫療照護諮商，則是在預立醫療決定過程中，所必須先至醫療機構踐行之要件。預立醫療決定及所採取之諮商照護與醫療委任代理人制度，其立法目的乃在調和病人自主與醫療專業兩者權益間之衝突，希望透過共融決策促進醫病關係的和諧，也求慎重並尊重醫療的專業自主，避免意願人之預立醫療決定與醫療專業自主下所判斷之決定不合，造成將來在執行預立醫療決定時醫病關係之衝突與醫療糾紛。
參、結論
醫療委任代理人之制度建立，乃在於當病人遇有符合各法定臨床條件時，尊重病人本人關於醫療事項之真實意願與知情自主權益，同時也在調和醫療專業之醫療決定與家屬間決定不同時，究竟應該如何執行醫療行為之衝突。此外，醫療委任代理人雖屬民法委任之性質，但因其設置目的與本質或有不同，故就不同於民法之特別規定，自應特別注意為是，以達此項制度設立之意義與實行之目的。
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Case Discussion
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