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醫病關於病歷資料之權義
壹、案例事實
一、甲是牙醫師，其所開設之牙科診所為勞工保險局（下稱勞保局）特約勞保診所。甲先後數次在不同年不同月間，在明知勞保局對裝置假牙費用不在給付範圍內，竟在未替病人實際診療下，以偽造病歷及處方箋就診紀錄方式，大量收取門診單流通洗單虛報診療費用。嗣經法務部調查局該診所所在市調查處調查移送地方法院檢察署檢察官，以甲基於意圖為自己不法所有之概括犯意，以詐術使勞保局為醫療給付，足以生損害於勞保局與未訧診勞保單所有人，而以詐欺罪嫌偵查起訴。
二、該案偵查起訴後，先經由地方法院刑事庭審理認定勞保規定不合理，甲醫師雖有脫法行為但無不法所有意圖，病歷及處分箋不實記載無涉公共信用、非偽造文書保護之法益，並因此判決甲醫師無罪。
三、然而，上開地方法院刑事判決經檢察官不服提起上訴後，嗣經高等法院刑事庭審理後撤銷原地方法院刑事庭無罪之判決，改判甲醫師連續意圖為自己不法之所有，以詐術使人將其物交付，因而構成詐欺罪並處有期徒刑數月。
貳、說明討論
一、何為病歷資料：
(一)依據醫療法第六十七條規定，醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。至於所謂之病歷，依照同法規定，應包括醫師依醫師法執行業務所製作之病歷、各項檢查、檢驗報告資料，以及其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄，例如X光片、超音波之報告或聽力檢查之報告等。司法實務上，不僅將醫師於診療過程中所製作之病歷，認定屬醫師於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書；且就嗣後所開立之診斷證明書等，也認定是醫師依病歷所轉錄之證明文書，而同病歷一樣，屬於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書。
(二)不僅醫師及各類醫事人員於執行醫療業務過程中所製作之病歷、各項檢查、檢驗報告以及記錄等，負有清晰、詳實、完整製作之義務；且其所任職之醫療機構也負有督導製作之義務。至於醫師所為之醫囑，依規定也應載明於病歷中。即使醫師為醫囑時，情況急迫，得先以口頭方式為之，但仍必須在24小時內完成書面紀錄。此外，若醫療機構以電子文件方式製作或貯存病歷，則得免另以書面方式製作。
(三)上述病歷、各項檢查資料報告、紀錄或者診斷證明書，在司法實務見解上，均認定屬於醫療業務過程中所須製作之紀錄文書，自屬刑事訴訟法第一百五十九條之四第二款所稱?從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書?，而診斷證明書係依病歷所轉錄之證明文書，也屬於本條項之證明文書。故而，病歷、各項檢查資料報告、紀錄或者診斷證明書等文書，在刑事案件中，除顯有不可信之情況外，得為證據，此等文書資料在司法案件上實具重要性，與公共信用之公益相關。因此，醫師及各類醫事人員於執行醫療業務過程中所製作之病歷、各項檢查、檢驗報告以及記錄等，依照前述醫療法第六十七條規定負有清晰、詳實、完整製作之義務，自十分重要。
二、醫師及醫療機構關於病歷之權義：
(一)依據醫師法第十二條規定，醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。上述病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形、其他應記載事項。
(二)除醫師外，醫療機構依據醫療法第六十七條第一項規定，也負有應建立清晰、詳實、完整病歷之義務，醫療機構所屬其他醫事人員依照醫療相關法規規定，於執行業務時，亦應親自記載或製作相關紀錄。同時，醫療機構依照醫療法第六十八條第一項規定，就其所屬醫事人員於執行業務時，亦應?督導?所屬醫事人員親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。又各類醫事人員與醫師，均應於其所製作之病歷或記錄予以簽名或蓋章及加註執行年、月、日。且如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，則應該以畫線去除，不得塗燬。
(三)然而，醫師或其他醫事人員雖負有製作病歷或執行業務記錄之義務，但保存病歷、各項檢查、檢驗報告或記錄等資料之義務，並非由醫師或其他醫事人員負擔，而係由醫師執業或醫事人員所屬之醫療機構依照醫療法規定予以保存。且除例外情形，至少應保存七年。上述保存七年之例外情形包括未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年；人體試驗之病歷，則應該永久保存。
(四)由於負責保存病歷資料者為醫療機構，並非製作病歷之醫師或其他各項檢查、檢驗報告資料、執行業務製作紀錄之醫事人員。因此，若醫療機構未能繼續開業，其病歷亦不得銷毀，而是應該交由承接者依前述規定保存年限予以保存。若無承接者時，病人或其代理人得要求醫療機構交付病歷，但其餘病歷也應繼續保存六個月以上，始得銷燬。然而，如果醫療機構具有正當理由無法保存病歷時，則須改由地方主管機關進行保存。
(五)醫療機構對於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式應確保病歷內容無洩漏之虞。否則，也有以下所說明相關業務洩密之責任發生：
1、刑法第三百十六條規定：「醫師、藥師、藥商、助產士、心理師、宗教師、律師、辯護人、公證人、會計師或其業務上佐理人，或曾任此等職務之人，無故洩漏因業務知悉或持有之他人秘密者，處一年以下有期徒刑、拘役或五萬元以下罰金。」。因此，醫師對因執行醫療業務所知悉病人之各項資料，依照上述刑法規定可知，不得無故洩漏，並應予保密。否則，即有上述業務洩密罪之刑責發生，且依據刑法第三百十九條，此項業務洩密罪並非告訴乃論(亦即，縱使被害人或其他有告訴權人撤回告訴，案件仍將由檢察官繼續偵察起訴並經由法院審理判決)。故而，不僅不得口頭、或者以揭示病歷方式洩漏病人病歷等各項資料，且即使在病歷資料等法定應予保存之期間已過，負責保存之醫療機構在銷毀時，也必須注意不得造成洩漏之情事。
2、此外，因為病歷等各項關於病人之資料，涉及病人之隱私權利，甚至涉及病人之名譽權。故而，倘有洩密之情事發生，洩漏之人也會在民事上造成病人隱私或名譽權利侵害之可能，而須對病人負民事法上之侵權行為損害賠償責任。
三、病人關於病歷之權義：
(一)依據醫療法第七十一條規定，病人有權利請求負責保存病歷資料之醫療機構提供病歷複製本；且因病歷製作實務上常以英文書寫，故必要時，負責保存之醫療機構亦應提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕。然而，關於病歷資料提供或中文病歷摘要提供之所需費用，應由病人負擔。
(二)醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。在轉診時，醫院、診所應填具轉診病歷摘要交予病人，不得無故拖延或拒絕。若經轉診後，所至轉診之醫院、診所診治病人時，需要轉診前醫療機構之病歷資料等，在經過病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意下，轉診後之醫療機構可以商洽病人原診治之醫院、診所，請原診治之醫院、診所提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告資料。原診治之醫院、診所不得拒絕，但因提供此等資料所需之費用，仍由病人負擔。
(三)另外，最高法院在近期之109年度台上字第2747號判決中指出：「醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上不對等，法院衡量病患請求醫療專業機構或人士損害賠償之訴訟，由病患舉證有顯失公平情形，而減輕病患之舉證責任時，病患仍應就其主張醫療行為有過失存在，先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始得認其盡到舉證責任。」。因此，司法實務見解雖然認為在醫療糾紛民事案件中有必要減輕病患之舉證責任，而不同於一般民事訴訟之舉證責任分配。然而，病人方仍應就其主張醫療行為有過失存在之事實，先證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得法院對於確實有醫療過失行為發生之確信後，始得認為病人已經盡到舉證責任。在此際，病人方就其主張之醫療過失行為既然仍應負有一定之舉證責任程度，則病歷、各項檢查資料、報告或各類醫事人員於執行醫療業務過程中所製作之紀錄如護理紀錄等，對於病人來說，即為其證明過失醫療行為之重要舉證方法。故而，對於病人而言，上述醫療法規定，病人有權利請求負責保存病歷資料之醫療機構提供病歷複製本，中文病歷摘要及轉診時之病歷資料等，即甚為重要。
四、違反涉及之法律責任：
依據上述的規定，醫師或醫療機構均應詳實地製作建立病歷資料，且應依法保存相關病歷資料，並且不得無故洩漏。否則，即有涉及下列法律責任之可能：
(一)行政責任方面：
1、醫療機構方面：依照醫療法第一百零八條規定，明知與事實不符而記載病歷或出具診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書之醫療機構，將處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照。若醫療機違反關於病歷製作及保管規定，或者拒絕交付病人病歷資料、轉診病歷資料等，則處新臺幣一萬元以上五萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰。
2、至於醫師方面，若未依規定製作病歷、處方箋，或者未交付病人診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書等，依照醫師法第二十九條規定，將處貳萬元以上拾萬元以下之行政罰鍰。
(二)刑事責任方面：
1、明知不實而製作病歷、各種檢查資料或報告，或者其他紀錄、證明書等：除有上述醫療機構應依醫療法第一百零八條規定產生行政責任外，亦有涉及刑法第二百十條：「偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。」，以及刑法第二百十五條：「從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或一萬五千元以下罰金。」業務登載不實之刑責可能。
2、關於洩漏病歷、各種檢查資料或報告，或者其他紀錄、證明書等資料：依照刑法第三百十六條規定：「醫師、藥師、藥商、助產士、心理師、宗教師、律師、辯護人、公證人、會計師或其業務上佐理人，或曾任此等職務之人，無故洩漏因業務知悉或持有之他人秘密者，處一年以下有期徒刑、拘役或五萬元以下罰金。」，若予以洩漏病歷、各種檢查資料或報告，或者其他紀錄、證明書等資料，也有業務洩密罪。此外，對於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式也應確保病歷內容無洩漏之虞，否則，若因銷毀時予以洩漏，亦有刑法第三百十六條業務洩密罪之刑責產生可能，均已說明如前。
(三)民事責任方面：
未據實製作保存病歷，甚至無故洩漏時，除無故洩漏病歷造成病人隱私或名譽權之侵害，應負損害賠償責任外。若未據實製作保存病歷，因此證明確實影響後續看診或轉診醫師對病人診察處置之正確適當性時，亦有侵害病人生命身體健康權益而須負民事損害賠償責任之可能。
參、本案例討論與結論
一、病歷及處方箋等資料所保護之法益為何?本案在無看病事實下卻偽造病歷及處方箋，有無生損害於任何人?如有，係對何種權益產生侵害?
(一)關於病人方面：
於本案例中，高等法院刑事庭認為，因病歷、處方箋在遇有醫療糾紛案例中，不僅作為醫療過失判斷依據，也是後續看病醫師為正確適切醫療處置之參考依據。因此，病歷及處方箋不僅攸關病人在過失醫療行為之舉證義務，且也因此影響病人之生命身體健康權益，對於國民健康實在至關重要。故而，並非如地方法院刑事庭所認定甲醫師雖因偽造病歷及處方箋而有偽造文書之行為，但並未侵害任何病人權益。 因為醫師法及醫療法規對於病歷應如何詳實製作均有詳細規定，因此，11甲醫師既予以偽造病歷、處方箋，自應受刑責之追訴處罰。
(二)關於公益方面：
於本案例中，高等法院在其刑事判決中也說明並認定甲醫師所為偽造病歷及處方箋之行為，造成勞保局之錯誤認為有實際診療行為而予以給付診察費，致使真正欲保護之勞工保險制度健全發展已被破壞，自然也與公益有關係。再者，因為病歷資料等屬於刑事訴訟法第一百五十九條之四第二款所稱?從事業務之人於業務上所須製作之紀錄文書?，除顯有不可信之情況外，得為證據。因此，病歷、各項檢查資料報告、紀錄或者診斷證明書等文書，在司法案件中作為證據之重要性，與公共信用之公益亦有相關。
二、甲醫師有無使用詐術並使人將其物交付?
本案例最後經高等法院刑事庭經審理後認為，甲醫師偽造病歷及處方箋據以向勞保局請領診察費，既然屬實，則甲醫師自有以「偽造病歷及處方箋」之詐術方式，使勞保局交付「診察費」予甲醫師。故撤銷原地方法院刑事庭無罪之判決，改判甲醫師連續意圖為自己不法之所有，以詐術使人將其物交付，因而構成詐欺罪並處有期徒刑數月。
三、結論：甲醫師所為之偽造病歷、處方箋並予以使用交付予勞保局之行為，雖也構成?業務登載不實罪?與?行使業務登載不實文書罪?，而此兩罪之間，前者在刑法評價上為低度行為，後者為高度行為，依刑法理論，高度行為吸收低度行為，故只論?行使業務登載不實文書罪?。但因行使業務登載不實文書之行為，乃為達成使勞保局交付「診察費」予甲醫師之手段方法。因此，行使業務登載不實罪與詐欺取財罪，二者之間有方法結果之牽連關係，刑法上評價為牽連犯，依照規定應從其中之一較重之罪者處罰，故本案例甲應以詐欺取財罪論處。此外，甲醫師先後數次在不同年不同月間，以犯行時間緊接、手法相同且均犯構成要件相同之罪，屬於基於概括犯意反覆為之連續犯，按連續犯規定處罰，應以一罪論但加重其刑。
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Case Discussion
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