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有效期間：民國 97年04月16日 至 97年06月30日 止

    Case Discussion

 案情介紹

  1. 病患至牙醫診所進行拔智齒手術，由牙醫師施打1:25000血管收縮劑（Epinephrine）之麻醉注射劑Xylonor，於實施麻醉後數分鐘內即出現頭痛、暈眩症狀， 隨即喪失意識，後經判定原告為「椎動脈剝離併腦幹中風暨蜘蛛膜下腔出血」，而成為永久性植物人。

  2. 鑑定結果認定醫師對於看診、施打麻醉藥物、發現病人情況異常予以送醫急救等醫療過程，均無疏失之處；且於刑事案件中，醫師亦獲得不起訴處分。

  3. 該案經法院民事判決認定醫師方面違反給付義務：「…被告有義務在對原告麻醉之前，先了解原告之情形，擬定麻醉計畫，並解釋麻醉方式與風險， 同時應確保原告於麻醉後能安全地甦醒，沒有不可挽回之合併症發生…被告未及為原告拔除智齒…故被告顯然違反從給付義務，進而未依債之本旨履行主 給付義務即「完成下排智齒拔除之治療程序…」。

  4. 且民事法院認定病患所受損害與醫師之違反義務間，有因果關係，並認定醫師方面若欲主張其無過失，則應由醫師方面負舉證責任：「…但因麻醉之目的在於 輔助拔牙之實施，並應確保原告於麻醉後能安全地甦醒，沒有不可挽回之合併症發生，而被告之麻醉行為明顯未達成目的，且原告年輕健康，在被告不具可歸 責性時，應不致於發生中風之傷害，因此應認為原告之損害，與被告之義務違反間，有相當因果關係。此外被告並未舉證證明原告損害之發生，係因其他不可 歸責於被告之事由所致，是被告辯稱無因果關係云云，並不足採…」、「…關於不完全給付之可歸責性，應類推適用民法第230條規定，由債務人就其不可歸責 事由負舉證責任。其論理依據則為：契約成立後，債務人負有依債之本旨為給付之義務，債權人得合理期待債務人依約履行，故當債權人之給付期待落空時， 要求債務人舉證就該債務不履行之原因，係不可歸責於債務人所致者，應屬合理…」。

  5. 該案件當事人已提起上訴，故此案相關法律見解尚有賴高等法院審酌。

 案情分析

  1. 醫療行為並無消費者保護法之適用，似乎已較無爭議：

    一、 縱使在醫療法修正之前， 依實務見解亦認為醫療行為無費者保護法之適用：此參考臺灣高等法院民事判決九十一年度上字第二一五號民事判決理由「… 但就醫療行為，其醫療過程充滿危險性，治療結果充滿不確定性，醫師係以專業知識，就病患之病情及身體狀況等綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療， 若將無過失責任適用於醫療行為，醫師為降低危險行為量，將可能專以副作用之多寡與輕重，作為其選擇醫療方式之惟一或最重要之因素；但為治癒病患起見， 有時醫師仍得選擇危險性較高之手術，今設若對醫療行為課以無過失責任，醫師為降低危險行為量，將傾向選擇較不具危險之藥物控制，而捨棄對某些病患較為 適宜之手術，此一情形自不能達成消保法第一條第一項之立法目的甚明…」（該判決雖經一方提起上訴，亦經最高法院以九十二年度台上字第一七四六號將其上 訴駁回確定在案，更可見最高法院對高等法院此項醫療行為不適用消費者保護法見解之肯認）。

    二、 93年4月28日修正通過之醫療法第八十二條， 確已大部份平息長久以來就醫療行為是否應適用無過失責任之爭論，而確立在我國現行法之體系下，醫療責 任應採故意過失責任主義：醫療法第八十二條第二項已於九十三年四月間修正，明文規定醫療機構於及其醫事人員因執行業務致生損害於病人者，以故意或過失 為限，始負損害賠償責任，此條文之規定，顯係針對先前醫療責任有無消保法無過失責任爭論，所做之補充性確認性立法解釋，因此並無新舊法適用之問題， 則在我國現行法之體系下，醫療責任應無消費者保護法之適用（此有台灣高等法院台南分院93年度上字第124號判決理由足參，並台灣高等法院台中分院92年度 上字第269號判決、台灣高等法院台中分院94年度醫上字1號判決及台灣士林地方法院92年度醫字第7號判決亦認同此項見解）。

  2. 而醫療糾紛而求償之型態，似有由「侵權行為」轉向「債務不履行」之趨勢：

    一、 醫療契約之當事人：

    病患進入診所、醫院就診，如該醫療機構乃個人開業醫診所，則以該診所(即該負責醫師)為醫療契約之當事人（如本案例即屬之）， 而診所內其它醫師並非契約當事人；若該醫療機構並非個人開業醫診所，則以醫療機構為契約當事人（此時負責醫師和醫療機關中之其它醫師均非契約當事人， 僅係醫院之使用人或履行輔助人）。

    二、 侵權行為與債務不履行：

    1. 醫療糾紛中之「債務不履行」，是指病患方面指控醫療契約之他方當事人（如前所述，通常是醫療院所）並未依醫療契約之本旨善盡其義務，故請求賠償。

    2. 舉例而言，「未得病患同意（或違反病患意願）之專斷醫療行為」、「違法醫療行為」等，即屬侵權行為；而「醫師未善盡診療責任，以致病情未改善、病情 惡化、出現併發症，或其他原有疾病外之傷害」等，即屬債務不履行之範疇。

    3. 若病患依侵權行為以為主張，則其請求權消滅時效為二年（民法第197條）；惟若病患以債務不履行以為主張，則則其請求權消滅時效為十五年（民法第125條）。

    4. 前述案件經法院判決認定醫師方面除告知說明義務外，尚有「確保病患麻醉後能安全地甦醒，沒有不可挽回之合併症發生」之義務，且認定醫師「完成下排智 齒拔除之治療程序」之義務未能完全履行；由此知，我國醫療糾紛之型態，似有由「侵權行為」轉向「債務不履行」之趨勢，如此似乎對醫師方面有不利之處。

    5. 此案件業經當事人上訴，相關法律見解雖目前尚待高等法院審酌；惟地方法院判決中所持的法律見解，不可否認對於醫院醫師方面較為不利，實值吾等注意：

      1. 醫療給付，無論醫師之技藝如何高超，仍被侷限在當代科技之範圍內；換言之，當代醫療科技所能掌握之範疇實屬有限，實鮮有可能有治癒率達100％者， 且一定比例之併發症，亦為不可避免者；若單純以推論「債務不履行」之觀念套用，而要求完全履行債務，似對醫師方面較為不利。

      2. 且就醫療行為而言，醫療契約開始之時，常常無從確定「債之本旨」為何；且「債之本旨」在整體醫療過程中，處於「不斷變動」之不確定地位；若單純以 「債務不履行」之觀念套用之，似乎對醫院醫師方面較為不利（事實上，在先前之案例中，當病患發生「頭痛、暈眩症狀，隨即喪失意識」之現象時，「債之本旨」 似乎應由原本之「完成拔智齒療程」轉換為「急救」）。

  3. 病患若主張債務不履行並請求賠償，則病患方面應證明「醫院或醫師方面未善盡義務」、「病患受有損害」及「『醫院或醫師方面未善盡義務』與『病患受 有損害』之間有因果關係」：

    一、 由臺灣臺北地方法院87年訴字第3226號民事判決認 「原告…卻主張因○○○醫師延誤手術開刀治療骨折之時機，進而謂其右手無法於最佳時機藉由正確治療方 式回復原有之機能，顯屬無據，尤未能證明其所主張因○○○醫師之『延誤醫療行為』與其手腕回復狀況不佳之結果，其二者間之因果關係為何。」判決該案原告之 訴駁回。

    二、 最高法院90年度台上字第195號民事判決認 「按債權人對於債務人之債務不履行損害賠償請求權，須以有歸責於債務人之事由，債務人違反給付義務， 致債權人受有損害，而債務人給付義務之違反與損害之間具有因果關係，始足當之，債權人並應就其受有損害及與給付義務之違反間有因果關係負舉證責任」而判決 該案上訴人之上訴駁回。

    三、 綜上所述，若病患若主張債務不履行並請求賠償， 則病患方面應證明「醫院或醫師方面未善盡義務」、「病患受有損害」及「『醫院 或醫師方面未善盡義務』與『病患受有損害』之間有因果關係」。

  4. 債務不履行是否可歸責於債務人之舉證責任問題：

    一、 一般而言，若病患主張民法第184條第1項前段之侵權行為損害賠償請求權時， 對於醫院或醫師方面是否有故意或過失，應由病患方面負舉證責任。

    二、 惟若病患係依「債務不履行」以為主張， 我國學界通說及實務，均認定若債權人已經證明確有債務不履行之事實，則應由債務人（醫院或醫師方面）就其不可歸 責負舉證責任：

    1. 我國通認為債務人如有債務不履行之事實，需舉證證明其無過失，始能免除債務不履行之損害賠償責任。

    2. 最高法院82年台上字第267號判例要旨：「…又在債務不履行，債務人所以應負損害賠償責任，係以有可歸責之事由存在為要件。故債務人苟證明債之關係存在，債權 人因債務人不履行債務(給付不能、給付遲延或不完全給付)而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任，如債務人抗辯損害之發生為不可歸責於債務人之事由所致，即 應由其負舉證責任，如未能舉證證明，自不能免責...」，最高法院58年台上字第1421號及29年上字第1139號判例亦採相同見解。

    三、 本案例判決亦認定應由醫師方面就其不可歸責負舉證責任： 本案例判決表示：「…關於不完全給付之可歸責性，應類推適用民法第230條規定，由債務人就其不可 歸責事由負舉證責任。其論理依據則為：契約成立後，債務人負有依債之本旨為給付之義務，債權人得合理期待債務人依約履行，故當債權人之給付期待落空時，要求債 務人舉證就該債務不履行之原因，係不可歸責於債務人所致者，應屬合理…」，似與前揭通說及實務採相同見解。

    四、 綜上可知，我國醫療糾紛之型態， 似有由「侵權行為」轉向「債務不履行」之趨勢，如在實體法律效果方面對醫院或醫師方面有不利之處，在訴訟法上之舉證責任 方面對於醫院或醫師方面亦更為不利。

 結論

綜上，醫療行為本身之即有「有限性」、「變動性」若單純以「債務不履行」之觀念套用之，似乎與醫學常情不符而有不妥，且對醫師方面較為不利；惟我國醫療糾紛之型態， 似有由「侵權行為」轉向「債務不履行」之趨勢，如此一來，無論在實體法之法律效果抑或訴訟法之舉證責任上，似乎均呈現對醫院或醫師方面較為不利之趨勢，如此之演變， 實值吾等注意。對此，尚實有賴法學前輩等予以著書立作，使我國醫療相關法律學說有較為成熟之發展，以充分保障醫病雙方之權益。

繼續教育考題
1.
(A)		 病患前來非個人開業醫診所之醫院，係與何者訂立醫療契約？
A醫院
B醫師
C醫院及醫師
D醫師及護士
2.
(D)		 在醫療糾紛中，若病患以債務不履行來求償，則其請求權消滅時效為何？
A二年
B五年
C十年
D十五年
3.
(C)		 在醫療糾紛案件中，如果鑑定報告說醫療過程沒有疏失，醫院或醫師方面還要負賠償責任嗎？
A如果鑑定報告說醫師沒有疏失，就不必負賠償責任
B如果鑑定報告說醫師沒有疏失，還是要負賠償責任
C不一定；因為鑑定報告只是供法院參考，有沒有過失、是否應負賠償責任還是有賴法院來認定
D如果鑑定報告說醫師有疏失，而且刑事案件中醫師也被起訴了，才要負賠償責任
4.
(D)		 本案例中，第一審法院認為醫師有何義務？
A醫療行為及告知說明義務
B確保病患能在麻醉後安然無恙的甦醒過來
C幫病患完成拔智齒的療程
D以上皆是
5.
(C)		 我國醫療糾紛求償型態之實務現狀為何？
A以侵權行為為主
B以債務不履行為主
C似乎有由「侵權行為」轉向「債務不履行」之趨勢
D「侵權行為」及「債務不履行」兩者並重
6.
(C)		 在醫療糾紛中，病患依「侵權行為」與「債務不履行」主有醫療疏失，何者對醫院或醫師方面比較不利（亦即醫師比較容易被判定應賠償）？
A侵權行為
B債務不履行
C視個案而定，不過原則上若病患主張「債務不履行」，對醫院或醫師方面比較不利
D兩者一樣不利
7.
(C)		 醫療糾紛中，若病患方面主張醫師有侵權行為，由誰來舉證醫師就醫療疏失有沒有故意或過失？
A醫院
B醫師
C病患
D法官
8.
(D)		 醫療糾紛中，若病患方面主張醫院或醫師方面有債務不履行，則病患方面就何者負舉證責任？
A醫院或醫師方面未善盡義務
B病患受有損害
C「醫院或醫師方面未善盡義務」與「病患受有損害」之間有因果關係
D以上皆是
9.
(A)		 醫療糾紛中，若病患方面主張醫院或醫師方面有債務不履行，並已經證明確實有債務不履行的情形，由誰來舉證醫院或醫師方面有沒有故意或過失？
A醫院或醫師方面
B病患
C法官
D鑑定人
10.
(D)		 就法律實務上而言，醫院或醫師方面對於病患應盡義務之範圍以下者何者較為妥適？
A針對病患之主訴內容診治
B就病患要求治療之項目，給予評估治療
C依據醫療的專業，盡量給予病患妥適之治療
D應就醫學常規診治病患，善盡說明義務，並尊重病患的決定權

答案解說
  1. (A)
    病患進入診所、醫院就診，若該醫療機構並非個人開業醫診所，則以醫療機構為契約當事人（此時負責醫師和醫療機關中之其它醫師均非契約當事人，僅係醫院之使用人或履行輔助人）。   

  2. (D)
    依民法第125條，債務不履行請求權之消滅時效為十五年。

  3. (C)
    鑑定報告雖然提供專業意見供法院審酌，但醫療行為有無過失、是否應負賠償責任等，仍有賴法院作最後認定；而且刑事案件中是否起訴或判決有罪，與民事案件中是否應負損害賠償責任，並無必然之關係；如本案例中，鑑定報告認定醫師對於看診、施打麻醉藥物、發現病人情況異常予以送醫急救等醫療過程，均無疏失之處，且於刑事案件中，醫師亦獲得不起訴處分，但最後法院還是認定醫師應負賠償責任。

  4. (D)
    在該案中，法院民事判決表示：「…被告有義務在對原告麻醉之前，先了解原告之情形，擬定麻醉計畫，並解釋麻醉方式與風險，同時應確保原告於麻醉後能安全地甦醒，沒有不可挽回之合併症發生…被告未及為原告拔除智齒…故被告顯然違反從給付義務，進而未依債之本旨履行主給付義務即「完成下排智齒拔除之治療程序…」；換言之，法院認為該名牙醫為病患拔智齒療程之給付義務，除有醫療行為及告知說明義務外，尚有「確保病患能在麻醉後安然無恙的甦醒過來」及「幫病患完成拔智齒的療程」之義務。

  5. (C)
    由本案例可知，我國醫療糾紛求償型態之實務現狀，似乎有由「侵權行為」轉向「債務不履行」之趨勢。 

  6. (C)
    病患若是主張「債務不履行」，相較於「侵權行為」而言，在實體法律效果方面對醫院或醫師方面有不利之處，此係因醫療行為本身之即有「有限性」、「變動性」若單純以「債務不履行」之觀念套用之，似乎與醫學常情不符而有不妥，故對醫師方面較為不利；且在訴訟法上之舉證責任方面對於醫院或醫師方面亦更為不利（但實際情況仍需視個案而定）

  7. (C)
    一般而言，若病患主張民法第184條第1項前段之侵權行為損害賠償請求權時，對於醫院或醫師方面是否有故意或過失，應由病患方面負舉證責任。

  8. (D)
    如前述臺灣臺北地方法院87年訴字第3226號民事判決、最高法院90年度台上字第195號民事判決所示，病患若主張債務不履行並請求賠償，則病患方面應證明「醫院或醫師方面未善盡義務」、「病患受有損害」及「『醫院或醫師方面未善盡義務』與『病患受有損害』之間有因果關係」。

  9. (A)
    若病患係依「債務不履行」向醫院醫師方面求償，依我國學界通說及實務，均認定若債權人已經證明確有債務不履行之事實，及債務不履行與『病患受有損害』之間有因果關係，則應由債務人（醫院或醫師方面）就其不可歸責負舉證責任；且本案例判決亦認定應由醫師方面就其不可歸責負舉證責任。

  10. (D)
    就法律實務上而言，醫院醫師方面有醫療及告知說明義務；而醫療義務並不是只限於病患的主訴內容或病患要求診療的項目（例如病患主訴上腹痛，醫師不能只注意有無腸胃問題，而忽略可能是因為心肌缺氧梗塞(inferior wall infarction)所引起的心臟疾病問題;泌尿外科手術後病患排尿減少，不能只注意到是否泌尿道系道有所阻塞不暢，而忽略可能是因為手術後內出血造成容量性休克所致的情形:又如本件病患前來拔智齒，醫院醫師方面的義務除了「拔智齒的療程」之外，還包括「在危急狀況發生施行急救」、「必要時給予轉診」等）；此外，醫師除了遵行醫療常規之外，也必須善盡說明義務，告知不同治療選擇方案及各自利弊風險，以尊重病患的自我決定權。


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