| <病例報告>
楊醫師所服務的病房，在今天由急診處轉入一位28歲的男性病患，主訴近二週來持續的發燒、頭痛、咽喉疼痛、皮膚發疹和淋巴腺腫(lymphadenopathy)。住院後，病患的意識一直清楚。儘管使用了抗生素治療，病患的病症並無緩解。因為病患的頭痛持續和後續出現頸部僵硬，楊醫師在診查後懷疑病患有腦膜炎(meningitis)，決定進行腰椎穿刺取得腦脊髓液(cerebrospinal
fluid;
CSF)檢查。執行完腦壓測量後，楊醫師拔除穿刺針回套穿刺針時，不小心扎傷手指，並且可見血液流出。楊醫師儘快以清水清洗傷口，並且通報院內感染管制中心和感染科醫師。感染科醫師了解針扎過程後，協同楊醫師設法將病患家人請出病房，後告知病患針扎的事件。揚醫師等和他討論是否有感染愛滋病毒(human
immunodeficiency virus;
HIV)的風險，病患自承是男同性戀，過去幾年來並無固定的性伴侶，進行口對生殖器或者肛交時並不常使用保險套；病患過去曾經感染肛門周緣菜花(condyloma)和淋病(gonorrhea)。因此，楊醫師在與病患討論後，徵詢他的同意後取得病患血液檢體併楊醫師自己的血液檢體，送往醫院的緊急檢查室進行愛滋病毒、梅毒、B型肝炎、C型肝炎等血清抗體檢驗。二小時後，緊急檢查室通知愛滋病毒抗體呈現陽性結果的檢驗報告。此時感染科醫師懷疑病患發生了急性愛滋病毒感染症候群(acute
retroviral syndrome; acute HIV
infection)，因此，感染科醫師將血清檢體送往病毒室進行西方墨點(Western
blot)檢驗確認，同時和楊醫師討論愛滋病毒感染的風險與開始抗愛滋病毒藥物治療的需要性、服用時程與藥物相關的副作用。因為體液的接觸係因空心針頭扎傷，並且來源是處於急性期的愛滋病毒感染患者，血中病毒量可以推測很高。因此，經由空心針頭扎傷傳染愛滋病毒的風險較於實心針頭所致的扎傷來得高，因此，感染科醫師決定處方含二種核甘酸反轉錄酉每抑制劑(nucleoside
reverse transcriptase inhibitor)與一種蛋白酉每抑制劑(protease
inhibitor)的三種抗愛滋病毒藥物合併用於預防愛滋病毒傳染。
楊醫師在針扎事件發生後的四小時內開始使用抗病毒治療。病患的B型肝炎表面抗原(hepatitis B surface
antigen; HBsAg)呈陰性，而抗體(anti-HBs
antibody)呈現陽性；C型肝炎病毒的抗體呈陰性反應；VDRL則是4+；進一步檢驗TPHA呈現陽性反應，病患並無二期梅毒的病徵。楊醫師在進入醫院服務時健檢發現B型肝炎表面抗原抗體呈現陽性，因此，楊醫師並不需要疫苗接種和注射免疫球蛋白。
楊醫師開始服用藥物後的一週內，覺得服藥後發生噁心、飽脹、頭暈和腹瀉的現象。一週時血液追蹤生化檢查發現三酸甘油脂(triglyceride)上升，揚醫師決定繼續服藥，總共服完四週的抗病毒藥物後，楊醫師在針扎事件發生後的第六週、第十二週和六個月再次檢驗愛滋病毒抗體，結果都是陰性反應。因此，確認楊醫師並未因針扎發生愛滋病毒感染。
<討 論>
這個案例提供了醫療人員幾個院內感染防治與醫療倫理相關法規的討論議題醫療人員在工作環境很容易接觸到帶有感染病原的病患檢體或器械，隨時曝露在遭受感染的危險下。這些感染原可能經口、呼吸道、皮膚或黏膜進入體內，造成感染。若是醫療人員接觸到大量病原菌或缺乏適當的宿主抵禦能力時，便可能發生病症。在愛滋病毒(human
immunodeficiency virus;
HIV)感染大流行之前，這些在醫療工作環境容易接觸的致病原，最為大家注意的，包括：B型肝炎病毒 (hepatitis B
virus)、C型肝炎病毒、巨細胞病毒 (cytomegalovirus)、結核菌 (Mycobacterium
tuberculosis)等
[1]。而在愛滋病毒感染大流行的今天，醫療人員必須再提防這一種可能藉由接觸到污染愛滋病毒的檢體或器械造成嚴重感染。
根據國外許多醫療院所的研究調查發現：醫療人員在3%-50%的醫療行為中，會接觸到病人的血液；而醫療人員在0.1%-15.4%的醫療行為中，會發生銳器扎傷；這些銳器戳傷最常見於外科的手術縫合中，尤其以是婦產科的醫療人員最常發生
[2]。醫療人員接觸愛滋病毒污染之體液後，是否會發生感染的影響因素很多，包括：接觸感染病原的方式、污染體液中所帶有愛滋病毒量的多寡、醫療人員的免疫系統等。在醫療環境中，愛滋病毒進入醫療人員體內的途徑，最主要是藉由穿皮膚的銳器扎傷(percutaneous
injury)、經黏膜進入和經由破損的皮膚進入。其中以第一種穿透皮膚的銳器扎傷最為常見，也最容易引致血行中的感染病原藉此傳染。根據調查統計，穿透皮膚的銳器扎傷，造成愛滋病毒傳染的機會約為0.32%
[3, 4]，而經黏膜接觸造成傳染的機會為0.09% [1, 2]。
臨床醫療人員所接觸的污染體液中，愛滋病毒的含量不一，亦即其傳染力也不同。我們所歸類為高傳染性的檢體，包括：血液、可見血液的體液
(visibly bloody fluid)、組織、精液 (semen)、陰道分泌物、羊水 (amniotic
fluid)、腦脊髓液、關節液、肋膜胸水 (pleural effusion)、腹水 (ascites)、心包膜液
(pericardial effusion)
和實驗室中離心後的病毒檢體等。至於可被認為不具有傳染力的檢體，包括：尿液、淚水、汗水、糞便和母奶
[5]。但是，母奶對於黏膜免疫力不完整的新生兒而言，仍應視為高傳染力的檢體。本案例中楊醫師所接觸的腦脊髓液屬於高傳染性的檢體。
其他相關發生愛滋病毒感染的影響因素，包括：銳器是否原來是置於患者的靜、動脈中、是否戳得很深、患者是否為末期的愛滋病患等。這些也是反映醫療人員可能接觸的病毒量高低。本案例中楊醫師所接觸的污染體液來源是急性病毒感染者，屬於潛在病毒量高的來源。而根據一多國家針對醫療人員在工作中發生愛滋病毒感染的回溯性研究
[4]，發現接觸後使用zidovudine (AZT) 預防，可降低八成的感染機會。
經由銳器戳傷造成愛滋病毒傳染醫療人員的機會和其他途徑或其他病毒傳染的機會相比較並非最高
[6]。和其它的病毒比較，如遭到污染B型肝炎的銳器戳傷，若污染源是帶e抗原，則傳染率高達20-40%，若是e抗原陰性，則傳染率為2%。遭C型肝炎病毒污染的銳器戳傷，傳染的機會為1.2-15%
[1]。根據一長達十年的觀察研究，在976位醫療人員中，在醫療行為中感染B型肝炎病毒、愛滋病毒、C型肝炎病毒與巨細胞病毒的機會，分別是：在每100-人-年的觀察中，分別有3.05,
0.055, 0.08和2.48的機會 [3]。
[醫療人員接觸愛滋病毒污染體液後之處理]
遭銳器戳傷，或直接接觸到患者體液時，醫療人員首先應做緊急的清洗工作，儘快使用大量清水沖洗。至於是否使用其他消毒藥水清洗更好，目前仍不清楚。隨後應評估發生接觸的方式，體液種類，接觸量多寡，時間長短，銳器原先是否沾有患者的血液或其他體液，銳器種類等。再者，儘速通報所在醫療單位中負責醫療人員安全衛生的單位，此時負責的醫師或工作人員，應儘速評估發生針扎或接觸體液的狀況，並對於此醫療人員提供適當的諮商。除此之外，也應儘速抽取此醫療人員和感染源的血液，進行檢驗感染源是否為B型、C型肝炎病毒、愛滋病毒和梅毒帶原者。醫療人員應就其本身是否為B型肝炎帶原狀況評估，是否應接種免疫球蛋白和B型肝炎疫苗注射。此時，這些血液應儘速交付檢驗室進行愛滋病毒血清檢驗，以決定醫療人員是否應開始投予預防愛滋病毒感染的藥物
[2, 5]。
針對以上是否投予預防愛滋病毒感染的藥物評估流程，美國疾病管制及預防中心(Centers for Disease
Control and Prevention; CDC) 曾提出建議 [2,
5]，這些建議基本上是評估體液是否含愛滋病毒，接觸這些體液量的大小和嚴重程度，再決定是否投予預防藥物。而藥物投予的種類，也因傳染力的高低而有所不同。我們摘譯這些圖表供醫療人員參考(圖一、圖二和表一、表二)。
目前，廣泛用於治療愛滋病毒感染的藥物，目前國內可以取得的藥物，共有三類，包括：1)、核甘酸反轉錄酉每抑制劑
(Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors;
NRTIs)：zidovudine [AZT]、lamivudine [3TC]、abacavir [ABC]；
2)、非核甘酸反轉錄酉每抑制劑 (Non-nucleoside Reverse Transcriptase
Inhibitors; NNRTIs)：efavirenz、nevirapine；和3)、蛋白酉每抑制劑 (Protease
Inhibitors; PIs)： lopinavir/ritonavir (Kaletra)、indinavir
[IDV]、atazanavir。美國疾病管制及預防中心所建議的預防用藥可依感染的危險性分為基本處方 (Basic
regimen) 和擴大處方 (Expanded regimen) (表二
) [2, 5]。
[預防性的抗愛滋病毒藥物的使用]
以上這些預防性的抗愛滋病毒藥物的使用，越早開始越好，最好不要晚於24-36小時，而使用的期間，一般建議是四週。這些藥物的使用，是否真正能降低感染愛滋病毒的機會呢？目前並無一前瞻性、隨機分組的研究，去比較是否使用抗病毒藥物預防，確實有明確降低針扎後感染的機會。美國疾病管制和預防中心的研究人員也承認
[5]，在感染率極低的情況下，要進行此類的研究，幾乎是不可能的。因此，我們針對這一問題，只有尋求其他相關的動物或人類的研究做為使用預防藥物的參考佐證。
從許多動物實驗的研究發現，在施打相似人類愛滋病毒的動物愛滋病毒前或24到36小時內，同時給予一種抗病毒藥物，可以預防該動物感染愛滋病毒
[8, 9]。而由相關的動物實驗中，我們也知道病毒經黏膜進入體內後，感染了黏膜下棘細胞 (dendritic
cells)，該細胞再將病毒傳染臨近的淋巴球，此時淋巴球經由淋巴循環，回到淋巴結。在淋巴結內，病毒開使大量複製，感染更多的淋巴球；爾後，這些帶有病毒的淋巴球進入血液循環後，散佈在身上各個重要的組織與器官，例如：中樞神經、肝、脾、腸道等。病毒由感染皮下或黏膜下棘細胞到淋巴結所須時間，約為48小時；而由淋巴結再散佈至各個器官組織，約為72小時
[10,
11]。由此動物模式看來，在48小時內服用藥物，似乎有較高的機會將病毒局限在淋巴結中，防止散佈，感染其它的組織與器官。如此，感染者可藉由體內其他的免疫細胞，例如：毒殺T型淋巴球
(cytotoxic
T-lymphocyte)，將感染的細胞清除。但此類研究的缺點在於：有一明確接種病毒的時間、固定的病毒量，而且這些接種的病毒都屬動物本身分離在實驗室培養的病毒株。再者，接種後動物本身的免疫反應可能與人類以不同方式接觸病毒所引起的反應不盡相同。
在人類的研究中，我們可以使用抗病毒藥物預防母子間垂直傳染的研究做為醫療人員使用抗病毒藥物做接觸污染的體液後的預防參考。在最有名的使用長時期、三階段的AZT以預防發生愛滋病毒垂直傳染的研究中，研究人員發現AZT可降低67%的嬰兒感染率
[12]。這種感染率的下降，可能不完全歸因於母親病毒量的下降，因為，研究人員分析母親血漿中病毒量的變化時，發現其實病毒量平均只降低0.24
log10
[13]。因此，研究人員臆測：母親在產前與產程中服用AZT後，AZT可以進入胎兒血液循環中，達到預防愛滋病毒感染的效果
[13]。
另一個在紐約地區進行的觀察研究也發現，儘管母親在產前、產程中未來得及服用抗病毒藥物預防垂直感染，只要嬰兒在出生48小時內服用AZT，還是有預防效果。但是，如果使用AZT的時間超過48小時以上時，則無預防效果
[14]。
最近有一例臨床病例的經驗，也可提供相關的佐證
[15]。一患者因醫療須要輸入紅血球，醫療單位發現這一袋血液來自一新近感染的愛滋病毒感染者。捐血者在發生急性感染病症前一週捐血。受血者在48小時之內服用AZT、3TC和IDV，幸運地，受血者並未得到感染。如前所述，接受感染者所捐的血感染的機會是95%以上，而捐血者又是在急性感染期前，此時病毒量正將快速上升之際
[16] (捐血者捐血時的病毒量是11,000/毫升，發生急性感染病症時的病毒量是2 x106/毫升
[15])，因此受血者遭受感染的機會應該是相當地大。但是，極有可能是適時地使用AZT、3TC和IDV合併的抗病毒藥物，預防了此愛滋病毒感染的發生。和其它使用抗病毒藥物預防垂直感染的研究不一樣的是：本個案的預防，使用了三種合併的抗病毒藥物。雖然這只是一個案報告，它提供了一重要的訊息：就預防而言，三合一的效果應該和治療一樣，遠遠超過單一藥物的效果。
而在前面提到的針對醫療人員發生接觸感染愛滋病毒的體液後，是否發生感染的回溯性分析中
[4]，研究人員發現如果醫療人員在接觸感染愛滋病毒的體液後，使用AZT做為預防
，可降低81%受感染的機會。但是這研究的缺點是因回溯性分析，它無法提供一些醫療人員所關心的答案，例如：在什麼時間內服用、到底應服用多久，可達到最好的預防效果。
因此，從以上的分析，我們可以推測，在接觸到病人的體液後，使用預防藥物確實有助於降低感染的機會。至於使用三種抗病毒藥物的預防效果，可能有待將來各個國家統計分析使用後的經驗，才能知道。
[醫療人員接觸愛滋病毒污染體液後之追蹤]
初次的愛滋病毒血清檢驗呈陰性反應的醫療人員，應再接受後續血清抗體檢驗的追蹤，專家建議是在接觸愛滋病毒汙染體液事件發生後的六週、三個月和六個月分抽血檢驗
[2,
5]。除非是同時帶有C型肝炎病毒，一般並不建議六個月以後還須其他檢驗。同時帶有C型肝炎病毒的醫療人員，可能還須在第九個月和第十二個月時再抽血檢驗。
一個研究顯示，在美國一共發生了55位醫療人員確定因接觸了污染愛滋病毒的體液發生了愛滋病毒感染
[2]，這些感染者中95%是在六個月內的血清檢驗呈陽性反應，其他3位是較遲呈陽性反應，這其中2位是合併有C型肝炎病毒感染。這些感染者中有82%發生了急性感染的病症。這些病症
[11] 和經由其他途徑得到感染的患者的病症，並無不同。他們從接觸後到發生急性感染病症 (acute retroviral
syndrome) 的時間，約為25天。而血清抗體呈現陽性的檢驗反應的時間，中間值約為46天(平均65天) [17]。
負責處理醫療人員針扎事件的醫師或其他人員，應熟知這些臨床病徵。再參考針扎事件發生的情況，應能助於及早診斷。而在完全確認是否已經感染之前後醫療單位應組成一諮商團隊，提供相關諮詢與衛教，其中應包括心理支持、處理使用抗病藥物的副作用、避免不安全的任何型式的性行為與避孕措施等。
[處理醫療人員接觸愛滋病毒污染體液後之流程可能遇見的問題]
雖然，接觸污染的臨床檢體後，可以使用藥物預防以降低感染的機會，但這背後仍存在著許多問題，值得所有相關人員深思。
一、血清檢驗與抗病毒的預防藥物是否可隨時取得
倘若發生接觸污染的臨床檢體時，醫療人員是否可以在24小時內，知道污染源的是否已感染愛滋病毒，是否可以在24小時內取得預防的藥物等等。許多臺灣地區的醫療院所並沒有提供愛滋病毒的血清抗體檢驗，這些檢驗往往得外送到其它檢驗單位，例如：當地衛生局或衛生署疾病管制局。在這情況下，可能很難在24小時內知道檢驗結果。再者，目前抗病毒的預防藥物只能在衛生署指定的醫療院所取得，醫療人員是否可以在24小時內取得抗病毒藥物，也是一大問題。
二、醫療單位針對接觸污染體液的報告與處理
就醫療院所或研究單位而言，是否已有負責工作人員安全衛生的編制，是否有醫師參予諮詢等。就醫療人員而言，本身接觸了這些污染的體液，可能不會報告給負責安全衛生的單位，或是不清楚醫療單位中的負責人員或機構。根據國外的研究調查發現，在醫療單位中，有5－60﹪的針扎事件並沒有報告；54﹪受訪醫師不知該向何處報告；20﹪受訪醫師反映在下班後，不知道該和誰聯繫。再者，往往許多負責人員不知道合併療法的種類，因此無法適時地提供合適的建議用藥。
當醫療人員發生針扎事件後，心情大多非常沮喪、擔心。開始服用藥物後，可能也面臨藥物的副作用。如此一來，生理和心理上雙重的壓力下，勢必影響他或她的工作情緒與能力。醫療單位除了應評估給予該人員休假與否外，也應提供心理諮商，並由負責醫師予以協助處理相關的副作用。
三、抗病毒藥物的副作用
目前用於預防的抗愛滋病毒藥物中，全部都會造成嚴重程度不一的副作用，迫使服藥的醫療人員必須停止使用這些藥物。根據研究，僅有七成左右的醫療人員完成一個月的預防療程。其他三成的人員，在使用7－8天時便因副作用而停用這些藥物
[17- 19]。而停藥的比率，不論是單一使用AZT，或使用AZT加3TC或使用三合一治療，並沒有差異
[19]。這些副作用最常見的是噁心、嘔吐、倦怠、味覺改變、暈眩等
[17-19]。少數的使用者在一個月的使用中也發生三酸甘油酯 (triglyceride) 上升的情形
[20]。因此，藥物的使用應謹慎考慮其益處與缺點。根據舊金山總醫院 (San Francisco General
Hospital) 的研究發現
[2]，他們自從1997年設立醫療人員愛滋病毒預防專線後，在一年之內收到4,253次電話諮詢，其中高達58﹪是建議停用或不須開始使用抗病毒的預防藥物。7﹪的人員雖已開始使用了2或3種抗病毒藥物，但是經詢問後發現他們並不能視為曾經接觸到污染的體液。再者，也有相當多的人打電話詢問關於副作用的處理方法。臺灣地區並沒有任何一家醫療院所提供醫療人員愛滋病毒預防的服務專線，而個別醫療院所的處理方式可能也有差異。為了統一處理接觸污染的體液的問題，國內確實需要設立醫療人員愛滋病毒預防的服務專線，並應委託北、中、南、東的醫學中心，協助設立提供快速檢驗結果的管道。
四、新的分子生物學的檢驗方法是否可提供更早的診斷
與是否要繼續使用抗病毒藥物相關的問題，是何時可以確認沒有感染病毒。如前所述，如果在接觸後已感染，血清抗體檢驗應該是在六個月內會呈現陽性反應。但是，對於許多醫療人員而言，要承受長達一個月的藥物副作用與六個月的等待，這不啻是生理與心理的雙重煎熬。因此，許多醫療人員都想知道是否我們可以利用分子生物學的方法（聚合酉每連鎖反應
[polymerase chain reaction;
PCR]），提早偵測病毒是否存在血液中。現在國內所用的分子生物學檢驗方法，可以檢驗到40-50/毫升的病毒量，但僅侷限在幾家醫學中心。除了大多數醫療單位沒有這類設備外，儀器的敏感度自然也隨著感染者的病程有關。研究發現，接觸到病毒後，血液中出現可偵測的病毒量時，可能需要數天，甚至數週之久。使用分子生物學方法只能較傳統的血清抗體或P24抗原檢驗提早1－2星期
[16]。但是，如果醫療人員已開始服用三合一的抗病毒藥物時，即使已經感染了，極可能無法用現有的分子生物學方法檢驗得到病毒了。
五、若是污染源已經在服用三合一的抗愛滋病毒藥物時，怎麼辦?
自從臺灣地區在1997年4月引進三合一的抗愛滋病毒藥物後，越來越多的患者接受了此類治療。但是在臨床上的使用，卻發現有高達三到四成以上的病患，血液中的病毒複製無法被藥物完全壓制。其中最主要的原因是因為使用藥物的遵從性差，導致病毒產生抗藥性。這種抗藥性的病毒也可能藉由性行為，血液或針扎事件傳染給他人
[22]。這時，這類的病毒可能無法使用美國疾病管制和預防中心所建議的一般用藥了。如果是污染源的病毒量是偵測不到時，醫療人員可能可以使用相同的藥物。如果污染源的病毒量很高時，那選擇藥物時，必須針對患者的用藥經驗，選擇一合適的處方。此時，最好是向專家諮詢，並應考慮做污染源病毒株的基因型分析，以了解是否可以使用其他替代的組合藥物。問題是，國內能提供這些檢驗的學術單位並不多，而基因型的分析，曠日費時，反而誤了及早投藥預防的時機。
六、如何取得愛滋病毒的檢驗？
不可諱言的，愛滋病毒檢驗有其實務上的敏感性。由於社會對愛滋病毒感染者加諸的歧視與偏見，以及愛滋病毒感染本身的疾病嚴重性，除了捐血篩檢或其他少數強制篩檢之例外情形，醫療同仁要為患者檢驗愛滋病毒，必須經患者同意，且需有良好的諮商程序作為配套。2007年7月經立法院修正通過的『人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例』，第十五條即明文規定：『醫事人員…應經當事人同意及諮詢程序，始得抽取當事人血液進行人類免疫缺乏病毒檢查。』該條例第二十三條則規定了罰則：『違反第十五條….處新台幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。』
雖然新法保障當事人不可被任意檢驗愛滋病毒，但是遭遇針扎事件發生時醫事人員有取得來源者是否為愛滋病毒感染者的急迫性。因此，『如何和患者討論愛滋病毒感染檢驗？』已成為醫事人員常詢問的問題。
如果經過諮商討論後仍然遭遇病患拒絕愛滋病毒檢驗，醫事人員並無任何法令脅迫病患接受愛滋病毒檢驗。此時醫事人員最好照會感染科醫師協同評估病患發生愛滋病毒感染的風險。例如本案例，如果無法取得他的檢體，我們發現他是同性戀並且曾經感染性病，我們就需假設他感染愛滋病毒感染的風險高，因此，應該考慮投藥預防。如果來源者是靜脈毒癮者，他感染愛滋病毒感染的風險高，因此，我們也應該考慮投藥預防。因此了解來源者感染愛滋病毒的風險非常重要。
[預防重於治療]
「預防重於治療」，對於防止在醫療環境中發生愛滋病毒傳染，同樣具有重要的意義。為了防止感染經體液傳播的病源，醫療人員應遵守標準的防範措施，意即隔離與全面性防護。這其中的主要因素，包括洗手，使用隔絕體液的防護器具，例如：手套和面罩等。不要觸摸針銳器械，不要回套針頭和使用後將針頭置於不被穿透的容器中。
結
語
針扎或接觸到污染的體液，在醫療環境中仍時有所聞，醫療人員除了應謹記並遵守防範措施外，並應熟知接觸後的處理與報告程序。而衛生主管機關、醫療院所和相關醫師等也應熟知處理方式，以期快速地提供建議，減少各種感染的發生。
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