Case Discussion 成人之疾病篩檢 <前言> 由於經濟的成長及醫藥與公共衛生的進步，國人的平均餘命的顯著延長，而台灣的疾病型態及死亡原因，也由原來的急性傳染病和急性疾病，轉變成以癌症或慢性疾病為主。國人對健康照護的觀念日益加重，預防服務(preventive service)亦逐漸盛行，其中又以疾病篩檢為最。 從公共衛生對疾病防治之三段五級的對策來看，第二段第三級的次段預防(secondary prevention)是藉由對疾病的篩檢，早期診斷出無症狀的個案，並早期給予適當的治療，進而防範重大傷病的發生。無論是對個人或醫師而言，在決定接受或建議何種疾病篩檢前均需了解從該疾病篩檢工具可能獲得之效益及害處。此外，在從事疾病篩檢時，知情同意(informed consent)是否符合生物醫學倫理原則亦十分重要。 <有效的疾病篩檢工具> 在疾病篩檢方面，一個有效的篩檢工具應俱備下列特性︰ 若某疾病的篩檢能在一個人罹患該疾病但還沒有症狀時就能檢測出該疾病的存在，並能給予有效的治療，進而改善其預後，此篩檢的效益就較高； 若該疾病會造成嚴重的後果，則該疾病篩檢的效益會較高； 若某疾病在特定族群的發生率或盛行率較高，在與其他發生率或盛行率較低的族群相較下，該族群的個案接受疾病篩檢的效益會較高； 早期治療會增進生活品質或降低死亡率； 若受檢者預期存活時間少於5年，一般接受癌症篩檢的效益會較差，故不建議該受檢者接受常規癌症篩檢 ； 若受檢者的功能狀態差(poor functional status)，其接受疾病篩檢的效益會較差 ； 若疾病篩檢工具的靈敏度及特異性良好，才是有效的篩檢工具 ； 疾病篩檢的侵入性及價格也是考慮的重點，一個好的篩檢工具應能兼具效益和低侵入性，且其價格不能太貴。 <疾病篩檢工具的效益> 在評估某個疾病篩檢工具的效益時，必須知道臨床試驗結果的報告方式可能會扭曲讀者對該篩檢工具之效益大小的認知。舉例而言，罹病率（morbidity）或死亡率（mortality）的相對降低比率（relative risk reduction）常會誇大篩檢工具的效益，故應以罹病率(morbidity)與死亡率(mortality)的絕對危險性降低(absolute risk reduction)來作為決策的依據。 另外，疾病篩檢持續的時間與從疾病篩檢到獲得效益的時間亦為評估該篩檢工具效益的重點。研究結果(outcome)的選取或其臨床重要性(significance)也是考量的項目。例如，以乳房攝影來篩檢乳癌的研究中，其結果為偵測到更多小腫瘤，但臨床上的重要結果為乳癌死亡率的下降。 <疾病篩檢工具的害處> 疾病篩檢可能導致的害處可分為身體上、心理上、社會上及倫理上四大類。疾病篩檢過程中許多不良事件(adverse event)發生在篩檢的三階段(screening cascade)︰ 篩檢過程(screening process) ； 篩檢發現異常結果後的進一步評估 ； 篩檢發現的異常結果或疾病的治療。 舉例而言，乳房攝影在篩檢過程中會造成身體的疼痛，若因擔心疼痛太過劇烈而產生焦慮。也可能因乳房攝影發現異常乳房硬塊而需接受乳房切片，切片本身會造成疼痛，而乳房攝影的發現異常更會造成受檢者的焦慮。若確診為乳癌而受檢者接受乳房切除手術及化學治療，該治療亦會造成身體上及心理的傷害。最後，倫理上主要是未獲得受檢者的知情同意。 <從事疾病篩檢服務時的倫理議題> 在從事預防服務時，應遵循生物醫學倫理之自主(autonomy)、行善(beneficence)及不傷害(nonmaleficence)三個基本原則，醫師對欲受檢者提供某預防服務的充分資訊來協助受檢者決定是否接受該預防服務，亦即是受檢者參與(participate)所謂的知情同意(informed consent)與知情決策(informed decision making)過程。在疾病篩檢時需獲得受檢者知情同意的理由包括： 矯正受檢者對疾病及其相關篩檢之效益與危險性的錯誤觀念； 在醫師的權力與醫師對受檢者決策的影響力之間取得平衡； 「知情同意」在醫師誘發(physician-initiated)的預防服務中的是一種義務； 疾病篩檢可能只對某些人或特殊族群有效益，但卻對大多數其他人有潛在害處； 使醫師與受檢者均能了解疾病篩檢可能導致的傷害； 避免過度熱衷於醫療市場上行銷的疾病篩檢。 在提供疾病篩檢服務時，醫師應提供受檢者有關疾病篩檢工具的資訊，包括藉由疾病篩檢可能獲得的效益、不良反應的發生率，以及疾病篩檢的真陽性、偽陽性與偽陰性等。疾病篩檢所獲得的效益應以罹病率(morbidity)與死亡率(mortality)的絕對危險性降低(absolute risk reduction)來呈現，或以避免一件不良事件發生所需篩檢的個案數(number needed to treat)來呈現。在提供疾病篩檢服務的過程中若遭遇倫理困境時，應考慮下列數點： 使用臨床診療指引(clinical practice guidelines)； 採開放式討論，以達到一個平衡的觀點； 當臨床診療指引相牴觸時，應以現有的實證為依據； 受檢者有權主動決定是否接受疾病篩檢。 <結語> 雖然疾病篩檢可早期診斷疾病，並非所有疾病都可以藉由篩檢來達成早期診斷的目的，適合的疾病篩檢項目也會因個人情況不同而有差異，甚至於疾病篩檢的作法會因新的研究結果而有所更新。此外，疾病篩檢工具有其效益及潛在害處。身為醫療人員的我們，在從事預防服務(包括疾病篩檢)時，應重視受檢者的知情同意的醫學倫理原則，並只推行有足夠實驗證據顯示效益多於害處的疾病篩檢措施，同時尊重受檢者個人的自主性。 參考資料及延伸閱讀 1. Marshall KG. Prevention. How much harm? How much benefit? Influence of reporting methods on perception of benefits. CMAJ. 1996;154(10):1493-1499. 2. Marshall KG. Prevention. How much harm? How much benefit? Ten potential pitfalls in determining the clinical significance of benefits. CMAJ. 1996 Jun 15;154(12):1837-1843. 3. Marshall KG. Prevention. How much harm? How much benefit? Physical, psychological and social harm. CMAJ. 1996;155(2):169-176. 4. Marshall KG. Prevention. How much harm? How much benefit? The ethics of informed consent for preventive screening programs. CMAJ. 1996;155(4):377-383. 5. Cole P, Morrison AS. Basic issues in population screening for cancer. J Natl Cancer Inst. 1980;64(5):1263-1272. 繼續教育考題 1. (C) 吳先生今年剛滿65歲，過去並無任何疾病史。他於三月登記台北市老人健檢，健檢內容包括抽血篩檢糖尿病及量測血壓篩檢高血壓。請問高血壓及糖尿病的篩檢屬於預防保健工作中的︰ A 第一段第一級預防工作 B 第一段第二級預防工作 C 第二段第三級預防工作 D 第三段第四級預防工作 2. (C) 醫師在從事疾病篩檢服務時，應遵循生物醫學倫理那一個基本原則? A 自主(autonomy) B 行善(beneficence) C 不傷害(nonmaleficence) D 以上皆是 3. (B) 下列是一個有效的疾病篩檢工具所應俱備的特性，除了何者之外? A 欲篩檢的疾病能在一個人罹患該疾病但還沒有症狀時就能檢測出該疾病的存在，並能給予有效的治療 B 欲篩檢的疾病的盛行率很低 C 欲篩檢的疾病會造成死亡 D 疾病篩檢工具的靈敏度及特異性良好 4. (D) 在從事疾病篩檢服務時，醫師所提供受檢者有關疾病篩檢工具的資訊內容應包括下列何項? A 可能獲得的效益 B 不良反應的發生率 C 檢驗工具的真陽性、偽陽性與偽陰性 D 以上皆是 5. (D) 目前美國癌症學會及美國預防服務工作小組（U.S. Preventive Services Task Force）建議以每10年一次大腸鏡檢查篩檢大腸直腸癌，下列何者是大腸鏡檢查篩檢大腸直腸癌過程中可能發生之不良事件(adverse event)? A 受檢者因擔心大腸鏡檢查可能會造成疼痛而產生焦慮 B 因大腸鏡檢查造成受檢者的疼痛 C 大腸鏡檢查發現大腸腫瘤，而受檢者於接受腫瘤切片後發生出血 D 因大腸鏡檢查發現大腸腫瘤而造成受檢者的焦慮 6. (D) 目前美國預防服務工作小組建議以每1-2年一次乳房攝影檢查來篩檢乳癌，今有一位52歲女士從未接受過乳癌相關檢查，因有乳癌的家族史前來接受乳房攝影檢查來篩檢乳癌，由於異常檢查結果而進一步需接受乳房切片，下列何者是該女士因乳房攝影異常檢查而進一步接受乳房切片可能發生之不良事件? A 因乳房切片造成受檢者的疼痛 B 因等待乳房切片結果所造成受檢者的焦慮 C 因乳房切片檢查的偽陰性(乳房切片檢查結果是陰性，但實際是有乳癌)使受檢者安心，進而錯失早期診斷與早期治療的機會 D 以上皆是 7. (C) 王先生今年78歲，有重度失智症且其日常生活大多需依賴他人協助，由於有攝護腺癌的家族史而前來門診諮詢是否應接受血清攝護腺特異抗原來篩檢攝護腺癌，下列何者並非醫師在給予建議時應考慮的項目? A 受檢者預期存活時間短 B 受檢者的功能狀態差 C 是否浪費醫療資訊 D 受檢者或其代理人的決策 8. (D) 在提供疾病篩檢服務的過程中遭遇面對倫理困境時的態度或方式，下列何者不適合? A 使用臨床診療指引，並以現有的實證為依據作建議 B 採開放式討論 C 接受受檢者的決定 D 訴諸法律 9. (C) 在疾病篩檢時需獲得受檢者知情同意，其理由並不包括下列何者? A 使醫師與受檢者均能了解疾病篩檢可能導致的風險及傷害 B 矯正受檢者對疾病及其相關篩檢之效益與危險性的錯誤觀念 C 使受檢者明瞭當前醫療市場所熱衷的疾病篩檢，進而能崇尚流行 D 在醫師的權力與醫師對受檢者決策的影響力之間取得平衡 10. (D) 有關疾病篩檢的敘述，下列何者為非? A 並非所有疾病都可以藉由篩檢來達成早期診斷的目的 B 合適的疾病篩檢項目會因個人情況不同而有差異 C 疾病篩檢的建議會因新的研究結果而有所改變 D 對受檢者解釋疾病篩檢可能獲得的效益時應以罹病率與死亡率的相對危險性降低來呈現 答案解析 1.(C) 見「前言」之第2段。 2.(C) 見「從事疾病篩檢服務時的倫理議題」之第1段。 3.(B) 見「有效的疾病篩檢工具」。 4.(D) 見「從事疾病篩檢服務時的倫理議題」之第2段。 5.(D) 見「疾病篩檢工具的害處」，(D)屬於篩檢發現異常結果後的進一步評估之不良事件。 6.(D) 見「疾病篩檢工具的害處」。 7.(C) 見「有效的疾病篩檢工具」。 8.(D) 見「從事疾病篩檢服務時的倫理議題」之第2段。 9.(C) 見「從事疾病篩檢服務時的倫理議題」之第1段。 10.(D) 見「疾病篩檢工具的效益」及「結語」。