Case Discussion 身體約束及其倫理議題 <病例報告> 吳先生今年83歲，常年有高血壓及糖尿病的病史。五年前因記憶力差至神經科門診求診， 被診斷患有血管性失智症。他長期規則在內科門診追蹤治療，所服用的藥物包括aspirin、valsartan及glipizide。近 年來其日常生活功能逐漸衰退，需人協助。五天前吳先生因發燒及流鼻水而就醫，經診斷為上呼吸道感染，便開始服用 感冒藥（包括acetaminophen、fexofenadine及dextromethorphan）。最近三天他出現發燒、呼吸急促、胡言亂語的現象， 時常持續呻吟、喊叫及不斷嘗試下床。但由於其症狀持續，吳先生被家人送至急診處，其檢查結果如下： 理學檢查： 意識狀態為清醒，血壓124/72毫米汞柱、脈搏每分鐘98下、體溫攝氏38.1度、呼吸速率每分鐘20下。其外觀無脫水及重 病狀。頭頸部、心臟、胸腔及腹部身體檢查則無特殊異狀。 神經學檢查： 大致正常，並無局部神經學缺損。 實驗室檢查： 全血球計數：白血球12,600/μL（中性球佔78﹪）、血紅素13.0 g/dL、血小板210,000/μL；生化檢查：尿素氮 16 mg/dL、肌酸酐 1.2 mg/dL、鈉 142 mmol/L、鉀 4.3 mmol/L，鈣 9.8 mg/dL、總膽色素 0.9 mg/dL、ASL 20 U/L、ALT 28 U/L、血糖 104 mg/dL；尿液分析檢查並無明顯異常；胸部X光檢查則顯示右下肺葉浸潤。 急診醫師立即給予抗生素治療肺炎，但因吳先生無法配合進食與服藥，故放置鼻胃管以便灌食。之後，由於吳先生不斷嘗試 拔除鼻胃管，醫護人員考慮以約束帶及手套約束其雙手，以防鼻胃管被拔脫。 <討論> 近年來，維護病人安全及降低醫療所造成的傷害為各國醫療體系努力的目標之一。臨床上，病人經常需要的各種管路的使用， 醫護人員為了避免病人自拔管路，或是因工作的方便考量，常常使用「約束」。目前醫護人員仍將約束視為確保無定向感和意 識混亂病人安全的最佳方法，近年來，許多研究證實約束不但不能減少意外事件的發生，亦會造成病人生理、心理和社會層面 的不良影響。因此，在已病人安全為考量下，如何使用約束和避免濫用成為重要的議題。 <約束的定義> 約束是指利用任何物體或設備等來限制個人在其環境中的活動自由或自然接近自己身體的過程。約束事件的計算是從約束開始 至結束為止，約束事件的終止是指確定不需要約束且實際將約束解除時，不論其醫囑的次數或醫囑更新的次數。短暫的將約束 解開以便檢查肢體循環，執行全關節活動、如廁、進食等，皆不能視為約束事件終止。成功移除約束，是指解除約束時間至少 持續一天以上。約束可為下列兩種： 身體約束（physical restraint）係指利用設備或器材（包括：約束帶、約束背心、餐板、手套等）於病人身上，以限制其自由活動。 化學性約束（chemical restraint）係指使用藥物使病人鎮靜，進而控制其自由活動或行為。 <執行約束的時機> 臨床上醫護人員為了維護病人的安全，以避免受傷（包括預防跌倒、自我傷害或中斷治療）及控制其躁動 行為，故執行約束。此外，對不合作或無法配合的病人執行約束，以利治療的進行。有時約束是為了避免病人的躁動行為、自傷 或其暴力行為造成對其他病人或醫護人員的傷害。然而，約束並非完全沒有壞處。身體約束可能造成的不良影響包括： 造成病人害怕及不適，並容易被忽視； 身體受傷、功能減退、肌肉萎縮； 認知功能減退、隔離、混亂不安及退縮； 侵犯病人自 主權，使病人自尊受損； 增加院內感染、失禁、壓瘡之罹病率和死亡率； 延長住院天數，增加醫療成本。 <影響醫護人員 決定是否採取身體約束之因素> 臨床上，影響醫護人員決定是否採取身體約束之因素可分成下列幾項： 病人特性：包括病患意識狀態、疾病嚴重度、身體功能、是否有治療性措施； 醫護人員特質：包括醫護人員的態度、臨床經驗 與冒險精神； 環境因素：包括行政處罰、醫師及家屬的喜好與工作人力之多寡。 <身體約束的倫理議題> 身體約束的倫理議 題可由幾個原則探討，以下分述之： 自主原則（autonomy） 醫護人員具有尊重病人自由、人性尊嚴和病人自我作決定的義務。臨床上對病人的約束應由醫療 團隊討論後，並在病人或其家屬充分瞭解約束的利害後取得其同意後才能執行之。 知情同意（informed consent） 在尊重病人自主權的前提下，對有自主能力的病人，應尊重其知情同意權（informed consent）。若病人無自主能力，家屬應以病人的期望和最大利益為決策依據，代替病人作決定，以充分反應病人的價值觀。  行善（beneficence）與不傷害（non-maleficence） 過去的研究顯示，被約束病人的自行拔管率可高達60%， 而不當約束會造成肢體損傷、感染等，並可能使病人的意識混亂惡化，造成病人不活動(immobilization)及相關之合併症。 對老人、心智功能不佳者或重症病人等執行約束，不但會造成身體和精神上損傷，也會侵犯其自主權。另外，對疾病末期病人 ，約束不僅造成上述的問題，更會增加疼痛和降低其生活品質。因此，約束是否帶給病人利益、是否違背病人期望，亦或是否 損及其尊嚴和個人自主權，在倫理上都應深入探討。 公平正義原則（fair and justice） 當病人有強烈的攻擊行為時，為預防他人遭受攻擊，發生立即性的危險，施予 身體約束，限制其自主行動，應合乎公平正義原則。這在倫理上是被允許的。不過，醫護人員應立即探討其發生之原因，進 而採取其他可行措施以縮短約束的時間。 <身體約束的執行> 身體約束的目的是經由適當的身體約束，協助病人接受適當的醫療處置，並維護病人的安全。在執行身 體約束，應優先考慮使用最不具約束性的措施，且不得將約束用來當做處罰病人的工具。醫護人員依病人情況判斷後，須先向病 人或其家屬解釋。解釋的內容包括使用身體約束的原因，約束當中會持續觀察病人情況、提供適當的照護。在取得病人或其家屬 同意後選擇適當的設備，經由醫師開立醫囑後再執行約束。一旦病人情況改善便儘快解除其約束。約束期間，醫護人員至少每 30-60分鐘探視病人一次，評估肢體血液循環及皮膚完整性。在執行胸部約束時，應注意病人雙側上肢循環情形、胸部起伏與呼 吸型態。約束期間，應適時陪伴安撫病人情緒，並協助滿足其進食、飲水及排泄等需求。此外，醫護人員應每2小時鬆除約束， 協助病人翻身與關節活動。對於躁動不安的病人，要特別注意雙腋下是否因摩擦而導致皮膚損傷，並做好保護性措施。最後， 醫護人員應定期評估病人是否有持續性約束的必要性。 <結語> 身體約束的主要目的是維護病人的安全，然而身體約 束的決策與執行過程牽涉到倫理原則。醫護人員在執行身體約束時，應了解如何維護病人的權益，並提供安全的醫療環境。在 決策過程中，應充分評估約束與不約束的優缺點，並儘量讓病人參與，且提供充足的相關資訊。若約束的必要性和優點多於不 約束，才考慮採行約束。臨床上，身體約束有其利弊，各醫療院所應制定身體約束的政策，並適當宣導之，以避免不當使用約 束，更期能達到無約束照護(restraint-free care)。 參考資料 Park M, Tang JH. Changing the practice of physical restraint use in acute care. J Gerontol Nurs. 2007;33(2):9-16. Hamers JP, Huizing AR. Why do we use physical restraints in the elderly? Z Gerontol Geriatr. 2005;38(1):19-25. Frengley JD, Mion LC. Physical restraints in the acute care setting: Issues and future direction. Clin Geriatr Med. 1998;14(4):727-743. 盧美秀。醫護倫理學。3版。台北：五南，2008。 繼續教育考題 1. (B) 1. 有關約束的描述，下列何者為非? A 約束是指利用任何物體或設備等來限制個人在其環境中的活動自由或自然接近自己身體的過程 B 利用設備或器材來限制一個人的活動屬於約束；但使用藥物使病人鎮靜，進而控制其自由活動或行為則不屬於約束 C 「約束」事件的計算是從約束開始至結束為止 D 「約束」事件的終止是指確定不需要約束且實際將約束解除 2. (C) 下列何種設備或器材的使用目前被接受為不屬於身體約束? A 背心 B 手套 C 床欄 D 餐板 3. (A) 下列何者並非執行身體約束的適當時機? A 失智症患者的遊走行為(wandering) B 病人的行為紊亂 C 病人有高跌倒風險 D 病人有暴力行為可能對他人造成傷害 4. (A) 有關身體約束的描述，下列何者為是? A 醫護人員應定期鬆除身體約束以評估病人是否有持續性約束的必要性 B 「身體約束」的執行可以一直持續到病人不再需要為止 C 「身體約束」的醫囑以有需要時使用(as needed 或 prn)的方式呈現在醫囑單上 D 「身體約束」通常不需要病人或家屬同意 5. (D) 下列何者並非影響醫護人員決定是否採取身體約束之因素? A 工作人力之多寡 B 病患意識狀態 C 是否有治療性措施 D 以上皆是 6. (D) 在評估使用身體約束的決策過程中應考慮下列何種倫理原則? A 自主原則 B 知情同意 C 行善與不傷害 D 以上皆是 7. (B) 關於身體約束的倫理議題，下列何者為非? A 病人被尊重其自由、人性尊嚴和自我作決定的權利 B 約束只會帶給病人利益，並不會對病人造成傷害 C 病人或其家屬有權利充分瞭解約束的相關資訊，並參與是否執行身體約束的決定 D 雖然「無約束照護」是健康照護的目標，但有時在公平正義原則下，不得不施予約束 8. (D) 下列何者是身體約束可能造成的結果? A 認知功能減退、肌肉萎縮 B 院內感染、失禁、壓瘡增加 C 住院天數延長 D 以上皆是 9. (B) 對於病例報告中所描述的個案，若評估其情況後決定執行身體約束，應採取下列何種措施? A 不須向病人或其家屬解釋即可執行身體約束 B 一旦病人情況改善便儘快解除其約束 C 執行身體約束過程中，不宜鬆除約束 D 不須經由醫師開立「身體約束」醫囑 10. (C) 對於病例報告中所描述的個案，若其身體約束是從8月4日下午6點開始，8月5日下午3點鬆除約束1小時，之後便重新使用身體約束至8月6日上午10點鬆除約束，之後便不再需要約束。請問下列有關其約束事件的描述，何者為是? A 整個過程有2次約束事件 B 身體約束事件的開始是8月4日下午6點及8月5日下午4點 C 身體約束時數為40小時 D 身體約束事件的結束是8月5日下午3點及8月6日上午10點 答案解析 1.(B) 見「約束的定義」。 2.(C) 見「約束的定義」，適當的床欄使用是可被接受而不包括在身體約束。 3.(A) 見「執行約束的時機」，在有遊走行為的失智症患者身體約束，其弊大於利。 4.(A) 見「身體約束的執行」，身體約束的醫囑開立不應以以有需要時使用(as needed 或 prn)的方式呈現。 5.(D) 見「影響醫護人員決定是否採取身體約束之因素。 6.(D) 見「身體約束的倫理議題」。 7.(B) 見「身體約束的倫理議題」。 8.(D) 見「執行約束的時機」。 9.(B) 見「身體約束的執行」。 10.(C) 見「約束的定義」。