Case Discussion 末期病人之照護 病例報告 李先生今年85歲，有長年高血壓及糖尿病的病史，共有一子一女（姊弟），其太太於5年前過世。8年前被診斷罹患阿茲海默氏病，其認知功能及日常生活功能逐漸變差，2年前因日常生活無法自理，其家屬將他送至護理之家接受長期照護。李先生於三個月前已無法認出其親戚及子女，且毫無判斷力。 另外，他有吞嚥困難、大小便完全失禁的情況。五天前，李先生因吸入性肺炎住院接受治療，其病況快速進展至敗血性休克與呼吸衰竭。當時醫師於評估病情後與在床邊照顧的兒子討論後，依李先生的兒子之決定給予昇壓劑及施行氣管內插管，並轉至加護病房繼續接受治療。然而，李先生的病情在接下來的一周內並無改善，甚至發生急性腎衰竭而接受洗腎。 但是，李先生的女兒從國外回來探視該病人，表達其父親在10幾年前（當時意識清楚）曾經提過，若其病情不好，不想要太痛苦地死亡。因此，李先生的女兒要求醫師撤除昇壓劑、洗腎及氣管內插管，僅要繼續給予抗生素等治療，並要求簽暑「拒絕心肺復甦術同意書」。兒子表示雖然父親曾表達過不想要活得太痛苦，但他認為父親所患的肺炎等急性病是可治癒的，不應放棄。姊弟兩人因而爭吵不休，醫師亦無所適從。 討論 近年來，隨著醫療的進步，人類平均壽命增加，但也造成許多病人功能及生活品質變差。臨床上，醫師不時會面臨到末期病人在臨終時，或是因為家屬不忍心放棄最後一絲希望，或因不了解病人的想法，甚至於醫師因為害怕違反醫師法與醫療法的規定，故對病人施予心肺復甦術，使得病人最後在痛苦中過世，或是短暫拖延其生命。 然而，這不僅可能會違反醫學倫理之「自主」、「行善」、「不傷害」及「公平正義」等四大原則，更可能侵犯到憲法上所保障的「人性及人格尊嚴」。因此，醫護人員應該要對末期病人照護上常見的議題及法規有充分的了解。 末期病人的定義 依據安寧緩和醫療條例，末期病人是「指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。」另外，「不可治癒」係指儘管用盡各種目前可行的治療，病人的疾病仍然無法恢復。 實際上，目前並沒有任何準則能協助醫師判斷是否治療對病人完全沒有幫助﹙即所謂的無效醫療，medical futility﹚。是故，醫師應藉由與病人及其家屬之有效的溝通與討論來達成對「不可治癒」的共識。最後，近期內死亡一般是指預估存活時間在6個月內。 安寧照護的對象 安寧緩和醫療條例第4條指出，「末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。」安寧照護的對象是不分年齡的疾病末期病人與其家屬。美國National Hospice and Palliative Care Organization指引中指出下列非癌症疾病的末期病人符合安寧照護：失智症、心臟疾病、慢性阻塞性肺病及其他肺病、肝臟疾病、腎臟疾病、神經系統疾病、愛滋病、腦中風。 台灣於2009年9月起，健保給付安寧療護從原來的癌症末期、漸凍人，擴大到八類非癌症的重症患者，包括「老年期及初老期器質性精神病態（重度失智）」、「其他大腦變質（如嚴重中風、嚴重腦傷）」、「心臟衰竭」、「慢性氣道阻塞（慢性阻塞性肺病）」、「肺部其他疾病」、「慢性肝病及肝硬化」、「急性腎衰竭」及「慢性腎衰竭及腎衰竭」等。 「拒絕心肺復甦術」（do-not-resuscitate, DNR）不等於安寧緩和醫療 心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation）是搶救心肺停止（cardiopulmonary arrest）病人以企圖挽回其生命的治療。雖然，心肺復甦術有時能成功將病人救回，但有時卻只讓病人回復心跳，卻無自主呼吸及意識，造成病人永久昏迷，甚至於無法脫離呼吸器。 其實，DNR只是安寧緩和醫療中的一部分，DNR可以適用於所有臨終病人，非只適用於癌末或住在安寧病房的病人。另外，簽署DNR並非意謂病人拒絕所有醫療行為，是故醫護人員不應「放棄」該病人。 病人親屬可否代理病人行使「拒絕心肺復甦術」的權利 依據醫療法第75條規定，「醫院得應出院病人之要求，為其安排適當之醫療場所及人員，繼續追蹤照顧。醫院對尚未治癒而要求出院之病人，得要求病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人，簽具自動出院書」。因此，病人有權利拒絕接受治療。依安寧緩和醫療條例，末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療，但應有具完全行為能力者二人以上在場見證。 然而，在面對意識不清的末期病人時，依安寧緩和醫療條例第7條第3項之規定，「末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反」。其最近親屬可出具「拒絕心肺復甦術」同意書，並得以一人行之。 若其最近親屬意思表示不一致時，依下列順序為之： 配偶。 成人直系血親卑親屬。 父母。 兄弟姐妹。 祖父母。 曾祖父母或三親等旁系血親。 一親等直系姻親。 「不施行」（withhold）與「終止或撤除」（withdraw） 「不施行」與「終止」兩者主要的差別在於前者以「不作為」的方式結束病人生命，而後者以「作為」的方式結束病人生命。但長期以來，在醫療上對二者的區別一直有爭議。另外，對於末期病人之維生治療的不施行與撤除，爭議亦是不斷。對於「不施行」或「終止或撤除」，西方倫理學家目前的基本共識如下： 有決策能力的病患應有權拒絕維生治療，選擇自然死亡。此選擇不應視為自殺。 醫師若因應末期病人的要求而撤除已施予的維生治療，不應被視為協助自殺或殺人行為。此行為應與積極安樂死區分之。 由醫學倫理的角度來看，「不施行」與「終止或撤除」在意義上並無不同。 然而，若病人沒有自己簽署「拒絕心肺復甦術」意願書或表達不願插管時，一旦插管，就不能撤除氣管內插管。除非插管後病人醒過來，可以自己簽署「拒絕心肺復甦術」意願書，才可拔除氣管內插管。 預立醫囑（advance directive）與預立醫療計畫（advance care planning） 醫護人員在遇到缺乏病人「知情同意（informed consent）」的情況下，可能需面對無效醫療、不了解病人意願的困難、病人與家屬之間在意見上的衝突，以及因上述問題可能造成的醫療爭議等。其實，藉由「預立醫囑」的簽署可以避免上述困境的發生。 「預立醫囑」，即病人在尚有決策能力時，透過適當程序，對其將來可能接受的治療方式，經由書面或口頭方式做出明確的陳述。當他喪失決策能力時，醫師和家屬可依據「預立醫囑」做出符合其意願的治療選擇。另外，「預立醫療計畫（advance care planning）」是指個人為因應自己未來可能因失去決策能力而無法做決策的情況，而為自己醫療照護問題預先做規劃。 預立醫囑或醫療計畫需在基於尊重自主、行善、不傷害、正義的醫學倫理原則下，賦予個人為自己之醫療選擇預做規畫的權力。其目的不只是預立醫囑文件的簽署，更重要的是藉由會談與溝通的過程，釐清病人在醫療上的意願、喜好、價值觀及治療目標。如此可減少或避免上述所提到在醫療上的爭議與衝突。目前，台灣民眾可在健保卡IC上註記DNR意願。 結語 臨床上，醫護人員經常面對末期病人，且不時需要與病人或其家屬討論後續治療計畫，包括病人面臨到因病患之病況危急時是否施予氣管內插管、施行心肺復甦術等。但是醫護人員常會遇到病人意識不清等情況而無法表達、或其家屬不希望醫護人員與病人討論病情等，進而在照護上會面臨到許多不確定性。若藉由預立醫囑或醫療計畫、對安寧緩和醫療等相關議題及法規的了解，更能依據病人意願來施予治療，進一步避免醫療上的爭議與衝突。 繼續教育考題 1. (D) 依據安寧緩和醫療條例，末期病人必須符合下列何者? A 罹患嚴重傷病 B 經醫師診斷認為不可治癒 C 有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免 D 以上皆是 2. (D) 罹患下列何種疾病的病人是安寧照護的對象? A 肺癌末期 B 漸凍人 C 重度慢性阻塞性肺病 D 以上皆是 3. (D) 就醫學倫理的角度而言，對於末期病人心肺復甦術及維生治療的「不施行」（withhold）與「終止或撤除」（withdraw），下列何者為是? A 有決策能力的病患應有權拒絕維生治療，選擇自然死亡 B 醫師若因應末期病人的要求而撤除已施予的維生治療，不應被視為協助自殺或殺人行為 C 「不施行」與「終止或撤除」在意義上並無不同 D 以上皆正確 4. (B) 對於預立醫囑（advance directive）與預立醫療計畫（advance care planning），下列敘述何者為非? A 預立醫囑是指病人在尚有決策能力時，透過適當程序，對其將來可能接受的治療方式，經由書面或口頭方式做出明確的陳述 B 當病人喪失決策能力時，醫師和家屬不可依據「預立醫囑」做出符合其意願的治療選擇 C 需基於尊重自主、行善、不傷害、正義的醫學倫理原則 D 主要目的包括預立醫囑文件的簽署 5. (A) 依安寧緩和醫療條例之規定，末期病人意識昏迷時，可由其最近親屬出具「不施行心肺復甦術」同意書，但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。其最近親屬可出具拒絕心肺復甦術同意書，並得以一人行之。但若其最近親屬意思表示不一致時，下列何人有權優先出具拒絕心肺復甦術同意書? A 配偶 B 長子 C 父母 D 兄弟 6. (C) 有關「拒絕心肺復甦術」的簽暑，下列敘述何者為非? A 末期病人得立意願書選擇「拒絕心肺復甦術」 B 末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，可由其最近親屬出具「拒絕心肺復甦術」同意書代替之，但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反 C 只要簽署「拒絕心肺復甦術」就表示病人拒絕所有積極的醫療行為，包括住加護病房接受治療 D 「拒絕心肺復甦術」是安寧緩和醫療的一部分，適用於所有臨終病人 7. (A) 依安寧緩和醫療條例之規定，上述案例中醫師是否要接受李先生的女兒為其所簽暑的「拒絕心肺復甦術」同意書? A 接受，因女兒為李先生最近的親屬，且病人曾表示不想痛苦地死亡 B 不接受，因子女意見不同，需等子女達成共識後再說 C 不接受，因依醫師法之規定，「醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延」 D 不接受，因病人無法表達及避免日後醫療糾紛 8. (B) 依據台灣的目前法規，在上述案例中，對於醫師是否要接受李先生的女兒之要求撤除李先生正在接受的昇壓劑、洗腎及氣管內插管的描述，下列何者為是? A 可撤除昇壓劑、洗腎及氣管內插管 B 可撤除昇壓劑及洗腎，但不可撤除氣管內插管 C 可撤除昇壓劑，但不可撤除洗腎及氣管內插管 D 不可撤除昇壓劑、洗腎及氣管內插管 9. (D) 針對上述案例，下列敘述何者為是? A 李先生所患的失智症為慢性病，並不屬於安寧照護的對象 B 李先生所患的肺炎及相關併發症為可治癒的，故李先生不應接受安寧照護 C 李先生的家屬對李先生的醫療計畫意見不同，醫師應依其專業能力予以救治或採取必要措施，直至其家屬達成共識 D 以上皆非 10. (A) 在照護失智症患者時，對於病患醫療計畫（包括於末期病人是否拒絕心肺復甦術等）的處理方式，下列何者為是? A 醫師宜在失智症初期病人意識清楚可表達其意願時，與病人（及家屬）共同討論及擬定其醫療計畫 B 由於未來之不確定性，應在病患罹患嚴重傷病時（例如：肺炎合併呼吸衰竭）再與病人或家屬（若病人意識昏迷或無法清楚表達意願時）討論 C 若病患罹患嚴重傷病（例如：肺炎合併呼吸衰竭），且其意識昏迷或無法清楚表達意願，為避免醫療糾紛，無論病人先前之意願或其家屬的考量，醫師應依其專業能力予以救治或採取必要措施 D 以上皆非

答案解析 1.(D) 「安寧緩和醫療條例」指出，末期病人是指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。 2.(D) 除了癌症末期病人，美國National Hospice and Palliative Care Organization指引中指出，罹患下列非癌症疾病的末期病人符合安寧照護：失智症、心臟疾病、慢性阻塞性肺病及其他肺病、肝臟疾病、腎臟疾病、神經系統疾病、愛滋病、腦中風。台灣於2009年9月起，健保給付安寧療護從原來的癌症末期、漸凍人，擴大到八類非癌症的重症患者。 3.(D) 見『「不施行」（withhold）與「終止或撤除」（withdraw）」』。 4.(B) 見「預立醫囑（advance directive）與預立醫療計畫（advance care planning）」。當病人喪失決策能力時，醫師和家屬可依據「預立醫囑」做出符合其意願的治療選擇。 5.(A) 見『病人親屬可否代理病人行使「拒絕心肺復甦術」的權利』。 依安寧緩和醫療條例第7條第3項之規定「末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。」其最近親屬可出具拒絕心肺復甦術同意書，並得以一人行之。若其最近親屬意思表示不一致時，依下列順序為之： 配偶。 成人直系血親卑親屬。 父母。 兄弟姐妹。 祖父母。 曾祖父母或三親等旁系血親。 一親等直系姻親。 6. (C) 見『「拒絕心肺復甦術」（do-not-resuscitate, DNR）不等於安寧緩和醫療』及「病人親屬可否代理病人行使拒絕心肺復甦術的權利」。 7.(A) 見『「不施行」（withhold）與「終止或撤除」（withdraw）」』。 8.(B) 見『「不施行」（withhold）與「終止或撤除」（withdraw）」』。 9.(D) 見「末期病人的定義」、「安寧照護的對象」及『病人親屬可否代理病人行使「拒絕心肺復甦術」的權利』。 李先生所患的重度失智症為疾病末期，屬於安寧照護的對象，故可接受安寧照護。依安寧緩和醫療條例第7條第3項之規定，李先生的女兒有權優先為李先生的醫療計劃做決定，但不得與李先生於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。 10.(A) 見「預立醫囑（advance directive）」。