醫師醫療法上注意義務及其違反所涉法律責任
前 言
現今人民權利意識抬頭，醫生與病人間之關係，已非如往常一般地尊重及信賴。因此，隨之而來的是緊張的醫病關係，甚而演變至法庭對訟的醫療糾紛案件。面對醫病關係的改變，對醫師來說，『醫療行為』除是一門十分專業的領域外，也漸而衍生成在法律上具有意義的行為，伴隨著有諸多的義務存在。(註:所謂之醫療行為為何定義?目前法無明文，惟可以民國65年6月4日醫署醫字第107880號函示內容:『醫療行為者，指有關疾病之診斷治療、疾病之預防、畸形之矯正、助產、墮胎、及各種基於治療目的與增進醫學技術之實驗行為，亦即以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健目的，所為之診察及治療;或基於診察、診斷結果而以治療為目的所為之處方，或用藥行為之一部或全部之總稱。』作為參考。)因此，瞭解醫療行為在法律上之意義，以及其在法律規範上應盡之注意義務，也就是法律用語上所謂之『善良管理人注意義務』，即屬十分重要，也是在為醫療糾紛之發生未雨綢繆。
有關醫師及醫療機構就其醫療行為在法律上應盡之注意義務，主要規定在醫師法第11條至第24條，以及醫療法第56條至第83條，其中醫療法第82條乃注意義務之概括抽象規定，其具體義務之情形或程度應如何，均有賴醫學法律個案實務之發展見解補充。故本文僅就法律已明白規定之主要七項具體注意義務為說明，並大致依醫療行為之先後為順序，介紹其義務內容以及違反時所可能牽涉之相關法律責任。
一、醫師親自診察之義務
依據醫師法第11條第1項規定:『醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為因應醫療需要，得由直轄市、縣(市)主管機關指定之醫師，以通訊方式訊問病情、為之診察、開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。』。且據同法第29條規定，此項義務倘有違反，處新台幣二萬元以上十萬元以下之行政罰鍰。
因此，醫師就其醫療行為及其醫療輔助行為等，除法律另有特別規定(如基於醫師法第11條第1項但書規定所訂定之『山地離島地區通訊醫療之實施地點及實施方式』，或如行政院衛生署衛署醫字第0920028173 號函示，就SARS期間，為應ＳＡＲＳ疫情特殊需要，避免疫情擴散，就有關慢性病患就醫得暫依電話通訊等非親自診察方式診治之規定)外，醫師均須基於親自診察後始得施行治療，開給方劑或出具診斷書。
惟關於須長期服藥之慢性病人，如因行動不便或出國等因素，無法親自到診而委請他人向醫師陳述病情，由醫師開給方劑者，是否構成違反醫師法第11條第1項之親自診察義務?依據台北市政府衛生局北市衛醫護字第09539020100號函示，倘醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情而再開給『相同』方劑者，尚不屬於違反醫師法第11條第1項規定;但如經醫師專業知識判斷後，須開立『不同』方劑而開給不同方劑時，則會構成該條項之違反。
二、醫師立即診察之義務
此項義務分別於醫師法第21條及醫療法第60條第1項定有如下明文:『醫師對於危急之病人，應即依其專業能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。』『醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。』。此項義務使醫師或醫療機構之醫事人員對於危急之病人負有採取救治或必要措施之義務，不得以病人將來無資力支付醫療費用拒絕接收病人。且此項義務是否善盡，應以該醫療機構本身人員及當時設備能力決定，亦即，對於大醫院而言，其所能採取之救治及措施，自然因其人員較充足，設備較齊全而相較於一般診所負有較高之義務。
另依據緊急醫療救護法第三十五條規定，醫療機構於對緊急傷病患採取立即之檢視及救治後，若其人員不足或設備較不齊全而無法提供進一步之適切治療時，亦應先作適當處置，並安排轉診至適當醫療機構或報請救護指揮中心協助後，始得謂其已善盡此項立即診察之義務。否則，仍屬本條義務之違反，不但需依醫師法第29條及醫療法第102條第1項第2款規定課予行政罰鍰，且倘因此延誤造成病患喪失救治生命之機會或結果，亦有民事損害賠償責任以及刑事遺棄罪之相關法律責任產生。
又醫師倘基於本條義務必須對於病人採取緊急手術及麻醉等侵害病人身體自主權益之醫療行為，則依據醫療法第63條第1項但書規定，可以無庸先取得手術同意書及麻醉同意書。
三、告知及取得手術及麻醉同意書之義務
依據醫師法第12條之一，醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥預後情形及可能之不良反應;又醫療法第63條規定:『醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。』。
此二條法律規定之目的在於，因醫療行為乃高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權;亦即，本條規定乃基於病人對自己身體有自我決定是否醫治及應如何醫治之權利。因此，醫師於醫療行為時，在執行其處方或醫療方式前，自應先盡此二條之告知說明義務，且倘醫療之方式涉及手術等侵入性之醫療行為時，亦應先取得手術及麻醉同意書後，始得合法為之，否則，即有違反該二條之規定，而有侵害病人身體自主權利之情事。
又此二條之告知說明義務之內容，依照目前我國最高法院之實務見解(參照最高法院94年台上字第2676號及95年台上字第3476號刑事判決)，除過於專業或細部療法外，至少應包含：
診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。
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建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。
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治療風險、常發生之併發症及副作用雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。
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治療之成功率(死亡率)。
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醫院之設備及醫師之專業能力等事項。
倘在一般情形下，醫師如曾說明這些內容，病人即有拒絕醫療之可能時，醫師即負有說明之義務;醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外(如醫療法第63條第1項但書之危急情況外)，自屬於違反此條之告知說明義務。
另外，依據我國目前最高法院實務見解，縱使醫師曾請病人簽具手術同意書，惟醫師倘未曾『實質』上對病人說明相關之病情及手術內容與風險等，亦仍無法認為醫師已經善盡告知說明義務。此項見解在醫療實務上實在值得執業之醫師們及醫療機構注意及警惕，也就是說，醫療實務上常見由護理人員交病人或其家屬簽具同意書，而未經醫師向病人親自說明及告知相關同意書所涉手術內容及風險等，一旦發生醫療糾紛，仍無法認為執業醫師或醫療機構係已盡醫師法第12條之ㄧ以及醫療法第63條之說明告知義務，而仍應負相關之法律責任。
關於告知說明義務之違反，實係目前醫療糾紛案件中最常涉及者，此種情形之所以存在愈來愈多，主要是由於病人對於自我身體自主權益意識之日漸提升，然執業醫師或醫療機構仍居於往常醫學專業權威之立場或角色，而未與病人或其家屬就相關醫療行為進行實質清楚之溝通所致。再者，也因為何種醫療處置之內容應告知病人，並非十分容易界定，對醫生而言，告知內容是否過於專業，也常牽涉到病人本身能理解之程度。雖然最高法院認為過於細部或專業療法之部份得不在告知說明之內容裡，然此仍係十分抽象之概念，實有賴醫學法律實務上在每一個個案中發展出之見解，作為醫師們遵循之依據。因此，醫師或醫療機構目前在此項義務之遵循上，實應十分注意及警惕，最好是由醫師們親自向病人或其家屬告知或說明相關之醫療行為，並透過與病人間之問答溝通，確認清楚病患或家屬是否確實已經知悉或清楚所告知說明之內容，而得以清楚地對自己的身體作出為何種治療之決定，以避免醫療糾紛之產生。
關於此項義務之違反，依照醫師法第29條，主管機關得課予2萬元以上10萬元以下之行政罰鍰，或依照醫療法第103條第1項規定，處5萬元以上25萬元以下之行政罰鍰。且因此項義務之法律規定，屬於保護病人身體自主權益之法律規定，故如違反並因此造成病人身體或精神上之損害，醫師或醫療機構除可能依醫療契約關係對病人負損害賠償外，亦可能構成民法上違反保護他人法律之侵權行為損害賠償責任(民法第184條第2項)。此外，本項義務之違反，在刑事責任方面，醫師亦可能構成業務傷害或業務致死之罪行，實應十分注意。
四、病歷建立及保管之義務
此項義務分別規定在醫師法第12條及醫療法第67條至第70條之規定內。依據上述的規定，醫師或醫療機構均應詳實地製作建立病歷，且應依法保存相關病歷，否則，即有依醫師法第29條規定處2萬元以上10萬元以下之行政罰鍰，或依醫療法第102條第1項規定處1萬元以上5萬元以下之行政罰鍰，並有可能涉及刑法第215條之偽造業務文書罪嫌。
至於醫療機構應建立之病歷，除醫師於執行業務時所製作之病歷外，尚包括各項檢查、檢驗報告資料，以及其他醫事人員執行業務時所製作之紀錄，例如X光片、超音波之報告或聽力檢查之報告等。醫師於執行業務時所製作之病歷裡，亦應記載醫囑，不得僅由醫師以口頭方式為之。又醫療機構所建立之病歷，依法亦應至少保存七年，如病人是未成年人，其病歷亦應保存至其成年後七年。惟關於人體試驗之病歷，則因試驗之結果或影響，在時間上可能需長遠才能顯現，故依法應永久保存而不得銷毀。至於醫療機構倘因故無法繼續開業，則承接之醫師或醫療機構仍應於承接後繼續保存病歷至少六個月以上。
病歷倘於期間內已依法保存後，對於逾期保存之病歷則得依法銷毀。惟於銷毀時應注意是否可能將病歷內容洩露。否則，將另涉及下述第六項應盡之保密義務之違反，而有可能該當刑法第316條業務洩密之罪嫌及醫療法第102條第1項及醫師法第29條之相關行政罰鍰責任。
五、病歷及各類證明書提供之義務
基於病人之身體自主決定權利，病人有權知悉自己之病情或身體之健康情形。因此，醫療法第71條規定，醫療機構應依其診治病人之要求，提供病歷複製本，並於必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕，惟相關費用應由病人自行負擔。且醫療機構在其診治病人之要求下，亦應出具各項證明書，如診斷證明書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書等予病人，除有法令另外規定外，均不得拒絕(見醫療法第76條第1項、醫師法第17條)。
上述各項證明書，常係病人為申請各項補助、保險金或撫恤金等所需，經常涉及法律關係之變動，因此，醫療機構或醫師自當據實出具，不得為了方便病人而有與診察結果事實不符之虛偽記載情形，醫師更應於曾親自診察病人及檢驗屍體後始得出具各類證明書，不得未曾親自診察即妄自開立證明書給病人。否則，除有醫師法第29條及醫療法第102條之行政罰緩外，亦可能涉及刑法第215條之偽造業務文書等罪嫌。
醫師依法既係應其診治病人之請求，始得開立各項證明書或病歷，則倘有涉及保險金領取之問題，而由保險業或其他第三人向醫師或醫療機構請求出具證明書之情形時，基於醫師對於病人之病情資訊等負有保密之義務，除非法令規定外，不得任意洩漏相關資料予病人以外之人。因此，依據行政院衛生署等主管機關之相關函示見解，此時須由該申請病歷或證明書之保險業或第三人出具病人之同意書後，醫療機構始得開具相關證明書或交付病歷，且同意書應具體載明委託意旨及範圍，以確保病人資料不外洩而顧及個人之隱私權利。至於所得請求之病歷資料，則依前述第四項之病歷建立及保存義務說明，應包含醫師製作之病歷、檢查、檢驗報告等資料，以及其他醫事人員所製作之各項紀錄。
六、保密義務
醫師於診察或治療病人後，勢必會因此知悉病人之病情或健康情形，以及持有此等病歷之資料。惟醫師或醫療機構之相關醫護人員，依照醫療法第72條及醫師法第23條規定，此等因業務而知悉或持有病人之病情或健康資訊，不得無故洩漏。例如病人是否懷孕，是否曾經做過變性手術等，此等資訊，不論是醫師或相關之醫護人員，均不得因為執行醫療業務時知悉而擅自告知他人，更不得將相關病歷公開或交付他人。否則，即已違反此項義務，除有醫師法第29條及醫療法第103條第1項行政罰鍰之責任產生外，亦可能涉及刑法第316條業務洩密之罪嫌。且倘因此造成病人受有損害，亦有民事損害賠償責任產生，實不可不注意。
然而，倘醫師受有關機關詢問或委託鑑定關於病人之病情或健康資訊時，醫師及醫療機構則依法有權就病人之病情或健康情形為詳實之報告或陳述，反不受上述保密義務之限制(見醫師法第22條)。此如遇有訴訟時，審理之法院常會向病人曾經就醫之診所或醫療機構詢問關於病人之病情或健康資訊，即屬其例，醫師此時是可以依法告知，且不得為虛偽陳述或報告。
七、相驗報告義務
因醫療機構或診所醫師之工作內容中，經常會發生遇有死亡之情形。然而，倘醫師或醫療機構所遇到之死亡，並非因疾病所致或可疑為非病死之情形時，則必須依醫療法第76條第2項或醫師法第16條規定，報請檢察官依法相驗。否則，也會有相關行政罰鍰之處罰產生。 |
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