Case Discussion 全民健康保險 —虛報醫療費用與行政處罰相關問題介紹   案例介紹 抗告人於承辦全民健康保險醫療業務期間，經相對人所屬臺北分局於八十九年十二月二十八日至九十年一月八日派員訪查保險對象及抗告人，發現抗告人有自 創健保卡號虛報醫療費用、超蓋健保卡虛報用藥日數及申報醫療費用之就醫健保卡號重複或與其他醫療院所申報醫療費用之就醫健保卡號重複等違規情事，相 對人乃以抗告人違反全民健康保險法第七十二條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條第七款、第三十六條及全民健康保險特約醫事服務機 構合約第二十八條第一項之規定，處以該醫療費用二倍罰鍰之處分，並停止特約三個月。抗告人不服，循序提起行政訴訟。 本件被告所轄之南區分局派員會同牙科審查醫師訪查原告及保險對象，發現原告不當申報陳姓等三名保險對象九顆牙齒充填費用及鄭姓保險對象 四次二日份口服藥費，並於病歷作不實記載，原告不服，主張：被告就原告有利之事證略而不查，完全採信被告之牙科審查醫師之口腔勘驗。經 法院調查，本件被告審查醫師之訪查，係依據原告申報診療費用資料及病歷，再參照對病人訪視記錄之人證說詞，再由審查醫師實施口腔勘驗所 作成之訪查報告及訪視紀錄表，並作成訪視紀錄對照表據以處罰，上開訪查報告，訪視紀錄表及訪視紀錄對照表依其記載之形式得視為公文書， 依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一款規定推定為真正。難謂無證據力。次查：病人之證言最確實客觀，其對於有無就 診取藥及治療幾顆牙齒最為清楚，被告依據訪視病人之證言認定本件違法事實，難謂有失公平。   分析與討論 本次討論之重點，在於全民健康保險制度下，探討醫事服務機構以不正當或虛偽方式申報醫療費用之相關問題。以下主要分為三部分來介紹： I.處分之相關法規。II.中央健康保險局與醫事服務機構之法律關係及處罰之性質。III.採證文書之效力問題。 處分之相關法規。 全民健康保險法第七十二條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或 申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用， 得在其申報應領費用內扣除」。 全民健康保險醫事服務機構特及管理辦法第三十三條：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其十倍之醫療費用： 未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者。 未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。 處方箋之處方或醫療費用申報內容與病歷記載不符者。 未記載病歷，申報醫療費用者。 全民健康保險醫事服務機構特及管理辦法第三十四條：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約一至三個月， 或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約一至三個月： 違反本法第五十八條、第六十二條規定，經保險人分別處罰三次後，再有違反者。 依第三十二條規定受違約記點三次後，再有同條規定情事之一者。 經扣減醫療費用三次後，再有前條規定情事之一者。 不當招攬病人，經衛生主管機關處分者。 收治非保險對象，而以保險對象之名義，申報醫療費用者。 簽註保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品或其他物品者。 以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用者。 拒絕對保險對象提供適當醫療服務，且情節重大者。 未配合辦理保險人或衛生主管機關為提升醫療服務品質所定之相關規定及計畫，且情節重大者。 保險醫事服務機構因違反醫療管理相關法規，經衛生主管機關處以停業處分者，於停業期間，應予停止特約。 前項應扣減之醫療費用，保險人得於保險醫事服務機構應領之醫療費用中逕行抵扣。」 中央健康保險局與醫事服務機構之法律關係及處分之性質。 中央健康保險局與與保險醫事服務機構間係公法關係 法律行為若係以發生一定之法律效力為目的，並以一定之法律方式為之(作成行政處分、發布法規命令)，可以 依作成該法律行為之法律根據，或依該法律行為所建立之當事人法律關係，判斷其為公法或私法之性質。行政機關作成行政處 分時，該行政處分為一種公權力措施，應歸類於公法關係。 全民健康保險為社會強制保險，保險人即中央健康保險局與保險醫事服務機構間之關係，雖以合約定之，惟依合約第一條規定 ，中央費用之給付目的在於執行全民健康保險法之公法任務，是彼此間公法關係(最高法院90年判字第1322號判決參照)。 司法院大法官會議釋字第533號就此部分亦闡述：「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權， 就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事 服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。 締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，依中華民國八十七年十月二十八日修正公佈之行政訴訟法第二條 ：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟』。第八條第一項：『人民與中央或地方機關間，因公法上 原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同』 。應循行政訴訟途徑尋求救濟」。 行政法院55年判字第228號判例，就類似之勞工保險亦闡明：「勞工保險，旨在保障勞工生活，促進社會安全，此在勞工保險 條例第一條及台灣省勞工保險辦法第一條規定甚明，而被保險之勞工為強制保險，其保費除由被保險人勞工負擔小部分外， 其餘係由僱主及政府負擔，此外關於保險範圍，保險給付等，散見上開條例及辦法各條文者，均係硬性規定，一律辦理，而 依上開條例暨同條例施行細則及上開辦法暨同辦法實施細則有關規章之規定，勞資雙方及承辦保險機關如就勞工保險事項發 生爭執，有其特定之審議程序及特定之審議機關，是勞工保險性質上顯係公法關係，與普通商業保險為私法上之契約關係有別。」 學者陳敏在其「行政法總論」一書中，就此部分亦曾詳為分析，殊值參考。如其所敘：「為維護社會安全，以法律強制有一 定屬性之人民參加之保險，例如全民健康保險、公務人員保險、勞工保險等，為所謂之『社會保險』。在社會保險中，雖亦有保 險人、被保險人及受益人等保險當事人，被保險人亦須繳納保險費，保險人在發生保險事故時，應對受益人為保險給付，與私人 與保險公司依保險法締結之保險契約關係頗為類似。惟在社會保險中，被保險人係強制參加保險，其保費並非依發生保險事故之 危險大小，而係依被保險人經濟能力計算，並由國家或僱主分擔。被保險人通常係經由所謂之『投保單位』而參加保險，並非以 個人身分為之。此外，保險人並非一般之保險公司，而係由國家機關或國家設置之特別機關，對被保險人或投保單位，在其未依 規定參加保險或繳納保費，或有其他違反規定之情事事，得行使公權力依法予以制裁。因此，社會保險之法律關係為公法性質。 全民健康保險法第五條第二項，並明示對爭議案件得提起訴願及行政訴訟。」 中央健康保險局所為罰鍰或停止特約等決定，係為行政處分。 行政程序法第九十二條第一項規定：「本法所稱行政處分，係指行政機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施 而對外直接發生法律效果之單方行政行為」。認定為行政處分與否，涉及能否提起訴願或行政訴訟等救濟。 另在行政處分合法性之要求上，分形式及實質二方面，均須符合合法性之要求。在實質合法性上，乃要求行政處分之內容 必須符合各項法律規定及法律原則之要求。例如：須符合現有之法律規定及法律原則、須有法律授權依據，內容須明確，所要求之事項須可能 ，須符合誠實信用原則及信賴保護原則…等。 以下茲將中央健康保險局所為罰鍰或停止特約等決定，係行政處分之相關見解(最高法院90年判字第1322號判決參照)，羅列如后。 全民健保合約第二十八條規定係依據全民健康保險法第七十二條及政院衛生署依全民健康保險法第五十五條第二項授權訂定發佈之「全民健康保特 約醫事服務機關特約及管理辦法」第三十四條第七款之規定而來。中央健康保險局依上開規定為停止特約二個月之行為，即全民健康保險局單方依 法律使公權力而直接發生剝奪醫事服務機構請求權之法律效果，應屬不利益之行政處分。 「全民健康保險特約醫事服務機構特約及管理辦法」為行政院衛生署依全民健康保險法第五十五條第二項授權醫事服務授權訂定發佈之法規命令， 中央健康保險局依該辦法第三十四條等規定所為停止特約等之處分，為「公權力措施」而對醫事服務機構直接發生法律效果之被告單方行政行為，自屬行政處分。 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法二十八條、三十三、三十四條等規定，僅有處罰之範圍，顯見中央健保局所為相關之裁定，顯為行政裁 量之結果，而非合約之具體規定，更說明該等處分為行政處分之性質。 全民健康保險法第五條第三項規定：「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟」，亦證中央健康保險局對醫事 服務機構所為之處分，為行政處分，依法得提起訴願及行政訴訟，與一般行政處分人民對行政機關之行政處分不服之救濟程序並無不同。益見中央 健康保險局對醫事服務機構所為之處分，為行政處分之性質。 另查，全民健康保險法第七十二條、第五十五條第二項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條、三十六條等，均為公法上應罰 之強制規定，非得以行政契約排除其適用。 採證文書分公文書與私文書，效力各有不同。 中央健康保險局對於被保險人所為實際訪查之報告、訪視紀錄表及訪視記錄對照表等文書，依其記載之形式得視為公文書， 依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十五條第一款規定推定為真正，自有證據力。 醫事服務機構自行訪查病患所製作之查訪證明書、訪視記錄等文件，證明病患確實有進行醫療之事實，該等文書為私文書， 依行政訴訟法第三十三條準用民事訴訟法第三百五十七條之規定，應由醫事服務機構證明其為真正，始具有證據力，與前者不同。 結論： 中央健康保險局與與保險醫事服務機構間係公法關係。 中央健康保險局所為罰鍰或停止特約等決定，係為行政處 分。 被保險人及投保單位對爭議案件之決定不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。 中央健康保險局對於被保險人所為實際訪查之報告、訪視紀錄表及訪視記錄對照表等文書，依其記載之形式得視為公文書，有一定之證據力。 醫事服務機構自行訪查病患所製作之查訪證明書、訪視記錄等文件，證明病患確實有進行醫療之事實，該等文書為私文書，須先證明為真正，始具有證據力。 繼續教育考題 1. (B) 以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其顉取之保險給付或醫療費用處以幾倍之罰鍰？ A 一倍 B 二倍 C 三倍 D 四倍 E 以上皆非 2. (C) 以下何種情形，中央健康保險局可扣減醫事服務機構十倍之醫療費用？ A 拒絕對保險對象提供適當醫療服務，且情節重大者 B 不當招攬病人，經衛生主管機關處分者 C 未依處方箋或病歷記載提供醫療服務者 D 收治非保險對象，而以保險對象之名義，申報醫療費用者 E 以上皆非 3. (D) 以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，以下敘述何者正確？ A 不可能有刑事責任 B 得處以五倍之罰鍰 C 不得予以停止特約之處分 D 保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用中扣除 E 以上皆非 4. (D) 以下敘述何者不正確？ A 全民健康保險為社會強制保險 B 被保險人通常經由所謂之投保單位參加保險 C 保險局與醫事服務機構間之關係，乃以合約方式訂定之 D 全民健保相關規定，大多非強制性規定 E 以上均不正確 5. (D) 合法之行政處分，以下敘述何者正確？ A 形式及實質均須合法  B 合法之行政處分之內容須符合各項法律規定及法律原則之要求 C 合法之行政處分須有法律授權依據 D 以上皆是 E 僅A、B正確 6. (E) 以下對於中央健康保險局所為罰鍰或停止特約等決定之敘述，何者不正確？ A 該等決定係行政處分之性質 B 該等決定係直接發生法律效果之單方行政行為 C 不服該等決定可提起訴願及行政訴訟 D 該等決定為不利益之行政處分 E 該等處罰之內容及範圍為合約之具體規定 7. (B) 以下何者為私文書？ A 中央健康保險局對被保險人所為實際訪查之報告 B 醫事服務機構訪查病患所制作之訪查報告 C 中央健康保險局對所作之訪視記錄 D 以上均是 E 以上均非 8. (D) 認定全民健保局與與保險醫事服務機構間係公法關係，其理由何者不正確？ A 中央費用給付之目的在於執行全民健康保險法之任務 B  全民健康保險為社會強制保險 C 在醫事服務機構有未依規定之情事者，中央健康保險局得行使公權力依法予以制裁 D 中央健康保險局與保險醫事服務機構間之關係，係以合約定之 E 明定全民健康保險相關爭議，得提起訴願及行政訴訟 9. (C) 未記載病歷，即申報醫療費用者，須受如何之處罰？ A 處以二倍之罰鍰 B 受停止特約之處分 C 應扣減其十倍之醫療費用 D 以上均可能 E 以上均非 10. (A) 違反全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條者，保險醫事服務機構可能受停止特約多久之處分？ A 一個月至三個月 B 半年 C 一年 D 二年 E 三年 答案解說 (B) 全民健康保險法第七十二條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者， 按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍之罰鍰 (C) 全民健康保險醫事服務機構特及管理辦法第三十三條第三款定有明文。 (D) 全民健康保險法第七十二條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而 領取保險給付或申報醫療費用者，…保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」。 (D) 全民健保為社會強制保險，故其相關規定，大多係強制性規定 (D) 合法之行政處分，形式及實質均須合法，且合法之行政處分之內容須符 合各項法律規定及法律原則之要求，並有法律授權依據 (E) 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法二十八條、三十三、三十四 條等規定，僅有處罰之範圍，顯見中央健保局所為相關之裁定，顯為行政裁量之結果，而非合約之具體規定，更說明 該等處分為行政處分之性質。 (B) 醫事服務機構自行訪查病患所制作之查訪證明書、訪視記錄等文件，證 明病患確實有進行醫療之事實，該等文書為私文書  (D) 保險人即中央健康保險局與保險醫事服務機構間之關係，雖以合約定之 ，惟依合約第一條規定，中央費用之給付目的在於執行全民健康保險法之公法任務，是彼此間公法關係。故「以合約 定之」並非可作為該等關係為公法關係之理由。 (C) 全民健康保險醫事服務機構特及管理辦法第三十三條第四款定有明文。 (A) 全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條定有明文。