Case Discussion 「醫學倫理、醫療相關法規、及醫療品質」網路繼續教育   案例 某甲，30歲，女性，於88年8月間因發生車禍，被送至××醫院急診室求診，主訴頭痛及下肢疼痛，病患在左前額頭部有2公分之血腫塊，右腿變形，經Ｘ光檢查發現右股骨幹骨折，先施行右股骨骨折之骨骼牽引，經觀察待病情穩定後，主治醫師某乙於2日後手術，並簽署手術同意書，未簽麻醉同意書。手術當天09：50進入開刀房，10：10開始麻醉，施行骨折閉鎖性整復，以骨髓內鋼釘固定，手術時間為2小時30分，於14：20送回病房，當時病患意識清楚，生命徵象穩定。14：50家屬發現病人嗜睡，無法叫醒，14：54在病房開始急救，施行心肺復甦術，15：15送至加護病房積極治療，並會診神經內科、胸腔內科及心臟內科等，但病人意識未恢復，亦未顯出其他進步，後由醫師某丙陪同病患轉院至○○醫院。於到達○○醫院，經診斷為缺氧性腦病變。住院期間曾考慮為脂肪栓塞，於出院當日轉至另某大醫院繼續治療，出院後，意識仍未恢復。家屬認為主治醫師有醫療上疏失，而提出告訴，不起訴後，另提民事訴訟。一審判決醫院需負賠償責任，醫院上訴二審法院。訴訟期間，病患某甲之夫常在醫院內高舉有損醫院名譽之標語站在院方主要出入處，出示予來求診之病患，進而在院內四處遊走威嚇求診病患，並至候診區妨礙主治醫師執行業務，造成××醫院極大困擾與損害，又侵入醫院建築物將上鎖之玻璃門打開，並侵入二樓辦公室阻撓醫師開會，院方遂對病患某甲之夫提起刑事自訴。後雙方進行訴訟外和解，雙方簽立和解書並經公證後，院方人員交付和解金新台幣X百萬元，載明病患先生方面需撤回告訴，結果病患先生以意思表示受詐欺和脅迫而撤銷意思表示，拒絕向法院撤回起訴。 本件醫療行為所涉之過失情況為何？ 查依醫療法第58條規定：「醫療機構診治病人時，應向病人及其家屬告知其病情、治療方針及預後情形」 本件被告於診治原告時，未曾依上揭規定告知病情，亦未曾告知有多種治療方式（手術以外，一般可用石膏），及各種治 療方式之預後情形、風險機率•••。因之，本件醫方疑有違反醫療法所規定義務，造成病患無法評估最小風險治療方式，因此有涉過失之情形。 復按舊醫療法第46條第1項規定：「醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書 ；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。 但如情況緊急，不在此限。」，本件醫院未取得麻醉同意書，即施行麻醉。（修正後醫療法(93年修正)第63條「醫療機構實施手術，應向 病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉 同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬 或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。」） 衛生署84年8月14日衛署醫字第84052263號公告將手術及麻醉同意書分為「手術同意書」及「麻醉同意書」，原「手術及麻醉同意書」 則得繼續使用至85年6月底止，本件發生期間於民國88年間，與前揭規定似有出入。 病患（及其家屬）求償依據為何？ 按查「從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者應確保其提供之商品或服務，無安全或衛生上之危險。」 「商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法。」「企業經營者違 反前二項規定，致生損害於消費者或第三人時，應負連帶賠償責任。但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責任。」， 消費者保護法第七條定有明文。又「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。」、「違反保護他人之法律，致生損害 於他人者，負賠償責任。」民法第184條第1項前段、第184條第2項本文亦分別定有明文。 修正後醫療法係採故意過失責任主義，因此之後在理論上應無消保法適用。（醫療法第82條：「醫療業務之施行，應善盡醫療 上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任」）。 侵權行為：民法第一百八十四條及第一百八十八條第一項規定的一般類型侵權行為連帶損害賠償請求權。 債務不履行損害賠償請求權：民法第二百二十四條、第二百二十七條及第二百二十七條之一。 病患之夫在××醫院進行一連串惡意行為，醫院之處理方式？ 病患某甲之夫自與××醫院之民事爭訟開庭後即在××醫院進行一連串誹謗之行為，首先以自製之海報寫有「這是什麼爛醫院骨折竟成植物人」 、「勸你快轉院」之標語站在院方主要出入處，出示予來求診之病患，進而在院內四處遊走恫嚇求診病患並至候診區妨礙某乙主治醫師執行業務 ，造成××醫院之名譽毀損至為嚴重，又侵入醫院建築物將上鎖之玻璃門打開並侵入二樓辦公室阻撓醫師開會。則××醫院是否可對病患某甲之夫提出刑事告訴或自訴？ 病患與醫院若達成和解之方式？於支付和解金前應注意之事項 病患基於多方考量，認為訴訟結果未必對其有利，而醫院方面亦考量若經長期訴訟，恐另生枝節，且結果可能未如預期，因此，雙方私下 (訴訟外)達成和解協議。 訴訟中之和解：民事訴訟法第377條第1項「法院不問訴訟程度如何，得隨時試行和解。受命法官或受託法官亦得為之。」第377- 1條第1、2項「當事人和解之意思已甚接近者，兩造得聲請法院、受命法官或受託法官於當事人表明之範圍內，定和解方案。前項聲請，應以書 狀表明法院得定和解方案之範圍及願遵守所定之和解方案。」 訴訟外和解：因不在法院或法庭中達成和解，則應仔細審閱和解書內容，另能輔以公證書之形式較佳，但重要的仍是和解書內容， 以及相關書狀之取得，才能將雙方權利義務明確規範清楚，而將可能爭議之空間減至最小。例如當案件仍繫屬一審時，應要求病患方面簽立撤回起 訴狀，當案件繫屬二審應視病患方面係上訴人或被上訴人，若病患係上訴一方，要求其簽立撤回上訴狀即可，若病患係被上訴人，則要求病患簽立 撤回起訴狀，再加上和解書之約定放棄其餘權利，始可有效終結案件並免除醫院和醫師之民事責任，之後再交付和解金才有所保障。 繼續教育考題 1. (D) 1、醫療爭議事件所涉之範圍為何？ A 民事求償 B 行政救濟 C 刑事業務過失告訴或自訴 D 以上皆是 2. (C) 醫師當決定為病患施做手術時，院方醫護人員除要給病患簽署手術同意書外，還要簽署下列何種文件？ A 死亡證明書 B 診斷證明書 C 麻醉同意書 D 以上皆是 3. (D) 你認為本件醫師在為病患為手術前要先行溝通告知風險包括那些？ A 手術本身的風險（例如脂肪栓塞之發生、感染等） B 麻醉期間和過後會有心血管疾病之併發 C 過敏 D 以上皆是 4. (B) 手術及麻醉同意書可否設計在同一格式內？ A 可以 B 不可以 C 隨便，只要有就好 D 由病患自行決定 5. (D) 本件民事侵權是指醫院應負何種損害賠償責任？ A 身體權 B 健康權 C 喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任 D 以上皆是 6. (C) 目前一般認為醫療行為是否有消保法之適用？ A 完全適用 B 完全不適用 C 若適用的話，不適用於參與之醫事人員，只適用於醫院 D 若適用的話，只適用於參與之醫事人員，但不適用醫院 7. (D) 病歷之記錄，應保持幾年又若有錯誤或修正時需增刪時，應如何為之？ A 三年、可塗燬再為增刪 B 五年、可塗燬後再為增刪 C 七年，可用立可白塗燬後再為增刪 D 七年，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬 8. (D) 醫療院所與病患間之醫療爭議案件，病患於民事上求償基礎為何？ A 債務不履行 B 不當得利 C 侵權行為 D A和C 9. (D) 和解之種類 A 訴訟中和解 B 訴訟外和解 C 訴訟前和解 D 以上皆是 10. (B) 已起訴繫屬於二審之民事醫療爭議案件，雙方如成立訴訟外和解，而醫師醫院方面為上訴人時，則於成立訴訟外和解時，醫院醫師除取得和解書和公證書外，若能同時取得何種文件最為有保障？ A 撤回上訴狀 B 撤回起訴狀 C 撤回告訴狀 D 聲明書 答案解說 (D) 醫療院所與病患間之醫療爭議案件，可能因醫護人員之醫療過失行為而涉有刑事業務過失傷害或致死之罪責，亦可能係違反醫師法或醫療法而遭衛生主管機關之行政處分，無論如何，倘病患有不良結果，與醫療行為有因果關聯，醫療院所皆有可能遭病患民事求償。另外家屬亦可向行政機關(衛生局等)提出檢舉或要求調處均係相關可能之途徑。 (C) 醫療法第63條：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。」可知醫師當決定為病患施做手術時，醫院方面除要給病患簽署手術同意書外，還要簽署麻醉同意書，但重點是要確實有說明之動作和情形，否則，若只有拿空白同意書給病患填，實質上還是有違反此條規定。 (D) 事實上本件應係長骨骨折手術固定後，偶會發生之脂肪栓塞症，特別的是可能又是發生在腦部表現為主，其它器官卻未見明顯，在文獻報告上，此種腦部脂肪栓塞症實屬少見。因此，一般在手術前之說明，不見得醫師均有將此風險涵蓋說明。但發生此種併發症後，手術前之告知是否包括此項風險告知在內，就會有相當之爭議。此時除了病歷資料，和卷證相關資料，以及是否罕見併發症，亦為告知義務之包含在內，均是值得探討和會有爭議的情形。因此為免爭議，若手術事前包括在告知的內容中，自屬較佳又能免於事後爭議的作法。此外，麻醉風險告知範圍，可能不能只限於手術期間和麻醉恢復期間，若能將自麻醉恢復室推出回到病房後之一段時間，均能包括在內，自屬較為理想的說明方式。 (B) 衛生署84年8月14日衛署醫字第84052263號公告將手術及麻醉同意書分為「手術同意書」及「麻醉同意書」，原「手術及麻醉同意書」則得繼續使用至85年6月底止。 93年醫療法修正後之第63條：「醫療機構實施手術，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發症及危險，並經其同意，簽具手術同意書及麻醉同意書，始得為之。但情況緊急者，不在此限。前項同意書之簽具，病人為未成年人或無法親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具。第一項手術同意書及麻醉同意書格式，由中央主管機關定之。」：因此，目前不僅是分開，而且所用之二種同意書版本必需是衛生署之署版。 (D) 民國88年民法債編修正前，民法第195條所涵蓋之人格權範圍，僅及於生命權、身體權、健康權、名譽權或自由權，係採特別人格權主義，即列舉主義，使得人格權受損時得請求賠償之範圍過於狹隘，對人格權之保護顯有不足；且身份法益亦為非財產上法益，於身份法益受侵害時是否得請求非財產上之損害賠償，亦有疑義，使得被害人於請求非財產上損害之賠償時，困難重重，其損害經常無法獲得填補，顯與侵權行為法平均正義、完全補償之原則相違背，故在實務及學說上，均認有擴大保護之必要。而於88年修正後，民法第195條修正為「不法侵害他人之身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。其名譽被侵害者，並得請求回復名譽之適當處分。除將列舉範圍擴大，更增列「不法侵害其他人格法益而情節重大者」之條款，使得得請求之身份法益範圍大幅擴張。而第193條 仍規定為「不法侵害他人之身體或健康者，對於被害人因此喪失或減少勞動能力或增加生活上之需要時，應負損害賠償責任。」。因此一般醫療民事侵權案件，在病人未發生死亡之情形，係指醫院應負身體權、健康權以及病患因此喪失或減少勞動能力或增加生活上需要之損害賠償責任。   (C)  一名台北市黃姓女市民，因心悸緊急送台大醫院住院治療，當時由台大醫院等十位醫師陸續為她開刀、治療，但仍不治，黃女親人認為台大醫院的醫療有疏失，即使沒有過失，也應依消費者保護法規定，負損害賠償責任，向法院提出訴訟，案經臺灣高等法院91年度上字第215號民事判決，認為「現代醫療行為就特定疾病之可能治療方式，其實相當有限，若藥物控制方式所存在之危險性，經評估仍然高於醫師所能承受者，而醫師無從選擇其他醫療方式時；或改用較不適宜但危險較小之醫療行為可能被認為有過失時，醫師將不免選擇降低危險行為量至其所能承受之程度；換言之，基於自保之正常心理，醫師將選擇性的對某些病患以各種手段不予治療且此選擇勢將先行排除社會上之弱者，而此類病患又恰為最須醫療保護者。此種選擇病患傾向之出現，即為「防禦性醫療」中最重要的類型，同樣不能達成消費者保護法第一條第一項所明定之立法目的。而醫師採取「防禦性醫療措施」，一般醫師為免於訴訟之煩，寧可採取任何消極的、安全的醫療措施，以爭取「百分之百」之安全，更盡其所能，採取防禦性醫療，以避免一時疏忽，因未使用全部可能之醫療方法，藉以免除無過失責任。醫療手段之採取，不再係為救治病人之生命及健康，而在於保護醫療人員安全，過度採取醫療措施，將剝奪其他真正需要醫療服務病人之治療機會，延誤救治之時機，增加無謂醫療資源之浪費，誠非病患與社會之福。依此所述，醫療行為適用消費者保護法無過失責任制度，反而不能達成消費者保護法第一條所明定之立法目的。是應以目的性限縮解釋之方式，將醫療行為排除於消費者保護法適用之範圍之列。是本院認將醫療行為適用於消保法，反而違背該法明定之立法目的，是縱文義解釋之最可能外延包括醫療行為在內，亦應用目的性限縮方式加以排除。從而，醫療行為即無消保法之適用，上訴人主張依消保法第七條，被上訴人應負無過失責任云云，即非有據」，此案雖經最高法院九十二年八月十四日駁回病患一方之上訴，而告全案定讞，但綜觀該最高法院92年度台上字第1746號僅係民事裁定，而非民事判決，其駁回病患方面之理由，係該病患於上訴最高法院時「上訴狀或理由書應表明該判決有合於各該條款規定情形之具體內容，及係依何訴訟資料合於該違背法令之具體事實。上訴狀或理由書如未依上述方法表明，或其所表明者顯與上開法條規定不合時，即難認為已合法表明上訴理由，其上訴自非合法。本件上訴人對於第二審判決提起上訴，雖以該判決違背法令為由，惟核其上訴理由狀所載內容，係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，並就原審已論斷者，泛言未論斷，而非表明該判決所違背之法令及其具體內容，暨依訴訟資料合於該違背法令之具體事實，難認其已合法表明上訴理由。依首揭說明，應認其上訴為不合法」，因此僅係在程序認為病患上訴不合法，而裁定駁回，而非於以判決具體理由對高等法院所持醫療行為不適用消保法之見解為肯定之意見，因此難以此稱最高法院曾有就有關醫療行為並無消保法之適用明確表示過意見，是否就此可將此視為具有指標性意義之案例，仍有商討的餘地。目前雖然醫療法第82條規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任」，但仍有法界人士人主張，因為沒有明文排除消保法之適用，因此醫療行為仍有消保法之適用，並無最終之共識。但目前一般比較沒有爭議的是，若醫療行為適用消保法的話，則只適用於醫院，而不適用於參與之醫事人員。因為消保法第七條之規定係「從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性」，一般認為其中所稱企業經營者，在即便醫療行為適用消保法的情形時，亦只有醫院才會有適用的可能，而醫師因為並不是所謂的企業經營者，因此並無適用的餘地。 (D) 醫療法第68條：「醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。前項病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以口頭方式為之，並於二十四小時內完成書面紀錄。」可知，病歷應保留七年，而且病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。 (D)  (1)民法第184條：「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限」。民法第188條.：傳統上，醫療爭議案件，病患一方多會以此為主張，認為醫師和醫院有過失責任，侵害病患之身體健康或生命等權益，而需連帶負賠償責任。  (2)但愈來愈多之情形，病患方面亦會以債務不履行損害賠償請求權：民法第二百二十四條、第二百二十七條及第二百二十七條之一。因此，醫療院所與病患間之醫療爭議案件，病患於民事上求償基礎可有債務不履行、侵權行為為其等主張之基礎。而此二者最大區別在於請求權罹於時效的期間，在侵權行為是自知悉起二年期間。而在債務不履行方面一律可達十五年。 (D)  甲、訴訟前的和解：依民事訴訟法第403條：「下列事件，除有第四百零六條第一項各款所定情形之一者外，於起訴前，應經法院調解」︰一 、不動產所有人或地上權人或其他利用不動產之人相互間因相鄰關係發生爭執者。二 、因定不動產之界線或設置界標發生爭執者。三 、不動產共有人間因共有物之管理、處分或分割發生爭執者。四 、建築物區分所有人或利用人相互間因建築物或其共同部分之管理發生爭執者。五、 因增加或減免不動產之租金或地租發生爭執者。六、 因定地上權之期間、範圍、地租發生爭執者。七、 因道路交通事故或醫療糾紛發生爭執者。八 、雇用人與受雇人間因僱傭契約發生爭執者。九 、合夥人間或隱名合夥人與出名營業人間因合夥發生爭執者。一○ 、配偶、直系親屬、四親等內之旁系血親、三親等內之旁系姻親、家長或家屬相互間因財產權發生爭執者。一一 、其他因財產權發生爭執，其標的之金額或價額在新台幣十萬元以下者。可知，目前所有醫療民事賠償訴訟，在訴訟前均需經強制調解，而依民事訴訟法第416條「調解經當事人合意而成立；調解成立者，與訴訟上和解有同一之效力。」，可知此種調解一旦成立可視為訴訟前之和解。 乙、訴訟中的和解： (1)民事訴訟法第377條「法院不問訴訟程度如何，得隨時試行和解。受命法官或受託法官亦得為之。第三人經法院之許可，得參加和解。法院認為必要時，亦得通知第三人參加。 (2)民事訴訟法第377- 1條「當事人和解之意思已甚接近者，兩造得聲請法院、受命法官或受託法官於當事人表明之範圍內，和解方案。 (3)民事訴訟法第379條 「試行和解而成立者，應作成和解筆錄。」 (4 )民事訴訟法第380條「和解成立者，與確定判決有同一之效力。可知在訴訟中於法庭中達成之和解，暨有筆錄為憑 ，且其效力基本上與確定判決有同一之效力。 丙、訴訟外的和解： (1)民法第736條 (和解之定義) 「稱和解者，謂當事人約定，互相讓步，以終止爭執或防止爭執發生之契約。」 (2)民法第737條 (和解之效力) 「和解有使當事人所拋棄之權利消滅及使當事人取得和解契約所訂明權利之效力。」 (3) 公證法第2條第1項：「公證人因當事人或其他關係人之請求，就法律行為及其他關於私權之事實，有作成公證書或對於私文書予以認證之權限。」可知，稱和解者，謂當事人約定，互相讓步，以終止爭執或防止爭執發生之契約；和解有使當事人所拋棄之權利消滅及使當事人取得和解契約所訂明權利之效力。民法第736、737條定有明文。又和解不得以錯誤為理由撤銷之。但有下列事項之一者不在此限：一、和解所依據之文件，事後發見為偽造或變造，而和解當事人若知其為偽造或變造，即不為和解者。二、和解事件，經法院確定判決，而為當事人雙方或一方於和解當時所不知者。三、當事人之一方，對於他方當事人之資格或對於重要之爭點有錯誤，而為和解者。同法第738條亦定有明文。因此，為免於在訴訟外和解，屆時雙方當事人，有以民法第738條之理由而主張撤銷之可能，另生紛爭，因此，可另輔以將和解書另行公證取得公證書，以杜可能之爭議，並達堪予採信之目的。  (B) 民事訴訟法第263 條 (訴之撤回效力) ：「訴經撤回者，視同未起訴。但反訴不因本訴撤回而失效力。於本案經終局判決後將訴撤回者，不得復提起同一之訴。」民事訴訟法第459條第1項：「上訴人於終局判決前，得將上訴撤回。但被上訴人已為附帶上訴者，應得其同意。」當案件仍繫屬一審時，應要求病患方面簽立撤回起訴狀。但當案件繫屬二審應視病患方面係上訴人或被上訴人，若病患係上訴一方，要求其簽立撤回上訴狀即可，若病患係被上訴人，此時病患無權簽立撤回上訴狀，因為上訴權在醫師和醫院一方，而此時，若撤回上訴，則在形式上，一審判決即生確定之效力，而此時，醫院既然為上訴人，一定表示一審判決對醫師和醫院不利，則撤回上訴後，即表此對醫院不利之一審判決確定，自屬不妥之作法。因此，應請病患簽立撤回起訴狀，再加上和解書之約定放棄其餘權利，始可有效終結案件並免除醫院和醫師之民事責任，之後再交付和解金才有所保障。