Case Discussion 醫療院所與病患之醫療爭議事件民事爭訟及所衍生之善後問題研討 案例介紹 某甲係A醫院眼科主治醫師，某乙因右眼罹患斜視，而至A醫院求診，由某甲診治，並囑某乙於民國○年4月29日至A醫院接受矯正手術， 病患某乙主張某甲本應注意在實施麻醉前告知因採取麻醉方式之不同可能導致之風險，且給予點滴眼睛局部麻醉藥水即可達到手術之需要，而不一定需要給予眼球後麻醉藥注射；且某甲更可預見眼球後麻醉藥注射，有產生眼球中心網膜動脈阻塞而造成視網膜壞死導致視力失明之虞。病患某乙又主張某甲為圖在短時間內達到麻醉之效果，雖知可能產生之風險，惟仍在未經告知手術過程及採取麻醉方式所可能引致之 併發症之情形下，即令其助手即住院醫師某丙對某乙進行眼球後麻醉注射。且某甲應注意某乙於術後有無發生前揭眼球後麻醉注射併發症 之情形，如有則應及早採取治療行為，術後隔日某乙告知其右眼視力模糊時，某甲未為任何檢查及記錄，即於同年4月30日令某乙出院； 其後至同年5月7日某乙回門診複診時告知其視力有異，經安排眼底攝影檢查後始發現某乙之視網膜血流減少，然仍未即時爭取時效給予任何治療；至同年5月20日，方給予改善血管血流藥物(Trental)及高劑量維他命B12群(Methylcoba l)之注射治療，惟此時治療時機似已延誤，某乙已受有疑似因右眼中心網膜動脈阻塞，導致右眼視神經萎縮、視力喪失之重傷害。 某乙不滿，因此對某甲提出民事訴訟，地方法院民事庭認定某甲有醫療過失，須負損害賠償之責，判賠新台幣一百四十五萬元。 分析與討論 一、本件醫療行為可能所涉之過失情況為何？ (一)、某甲有應告知病人有何麻醉方式可供選擇及各有何種副作用，以取得病人同意之義務，故某甲可能有違反告知義務的情形： 醫療法第58條規定：「醫療機構診治病人時，應向病人及其家屬告知其病情、治療方針及預後情形。」 醫師倫理規範第8條：「醫師對於診治之病人應提供相關醫療資訊，向病人或其家屬說明其病情、治療方針及預後情形。」 最高法院94年台上字第2676號判決曾謂：「醫師在手術前之告知至少應包含： 診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。 建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。 治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。 治療之成功率（死亡率）。 醫院之設備及醫師之專業能力等事項；…又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，若僅令病人或其家屬在印有說明 事項之同意書上，冒然簽名，尚難認已盡說明之義務。」 本件某甲於診治某乙時，若未曾依上揭規定及判決意旨告知病情、各種可供選擇之治療方式（麻醉方式）及各種治療方式之預後情形、 風險機率...等，則本件某甲違反醫療法所規定之告知義務，恐因此而有法律上之過失責任。 (二)、某甲對於眼球後麻醉手術之副作用發生有預見可能，卻未盡其所應有之注意義務？病患某乙可能據以主張本件醫療行為之過失情況為何？ 本件醫療行為所涉之過失情況，可能會被病人方面主張者又為何？ 某甲對於手術副作用之發生有預見之可能。 某甲於眼球後麻醉手術後之24小時內，未盡檢查有無發生副作用的義務。 某甲在某乙術後離院回家之際有無未告知「眼球後麻醉藥注射」會產生之副作用之情形且未提醒病患某乙若產生症狀後要立即回診接受治療。 二、本件民事法庭判決內容之討論： (一)、民事庭基於審判獨立原則，本不受刑事庭之事實認定之拘束。況按過失即注意義務之違反，故醫療過失即係違反注意義務之謂。有關過失之認定，在刑事與民事之判斷標準及程度，自有不同；因刑事犯罪之成立，對醫師名譽、信用、執業，甚至自由均影響重大，不若民事僅牽涉純粹財產關係，故刑事上認定過失乃採從嚴主義；至於民事上侵權行為之過失與債務不履行之過失則非如刑事採從嚴主義，因而會產生某些案件刑事部分雖獲判無罪，民事上仍認定其有過失。又按違反保護他人之法律，致生損害於他人，負賠償責任，但能證明其行為無過失者，不在此限，民法第184條第2項定有明文；準此，被害人茍能證明加害人係違反保護他人之法律者，即得就加害人之過失免負舉證責任，並就其所受損害請求加害人賠償；反之，加害人如主張其行為非出於過失所致，則應就此負舉證責任。又因近來社會活動經常伴隨著高度之危險，過失理論，遂轉而強調「結果迴避義務」。易言之，有關過失之判斷標準上，「結果迴避義務」之是否違反，成為判斷過失之主要根據之一。 (二)、告知說明義務之理論依據及其意義： 告知說明義務係以醫師法第12-1條、醫療法第63條第1項、第64條1項、第81條，作為直接法律依據，其理論架構業經實務及學說長期耕耘，其出發點源自病人有依自己決定權選擇自己之命運，以及任何人有權決定如何處理其身體，故醫師或醫療機構須盡告知說明義務，讓病人可獲取正確充分之知識及情報，以協助病人自行評估是否接受醫治治療，倘因其未盡告知義務之結果，因而影響病人是否接受治療之決定，仍可認其對於病人所施行治療有過失。 (三)、告知說明之範圍、程度及應盡之舉證責任： 此部分可參考最高法院94年度台上字第2676號及95年度台上字第3476號二則刑事判決，均明白指出「醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含： 診斷之病名、病況、預後及不接受治療之後果。 建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。 治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。 治療之成功率（死亡率）。 醫院之設備及醫師之專業能力等事項」；即告知說明義務須達「實質說明」之程度，且至少應包括上開五項； 尚值得注意的是二判決乃最高法院於審理同一案件時所表示之見解，則由最高法院前後二次見解相同之情況下看來，此是否意謂告知說明之範圍及其程度於實務上已形成一定共識？實值吾人注意；而因刑事案件一般均採取較民事案件為嚴格之認定標準 ，最高法院於刑事案件部份已認醫師至少須盡到上述說明範圍及程度，否則即有過失之虞；則於民事案件中，倘醫師未盡到上開說明義務，亦有判決認定屬於說明義務違反之可能情形，參諸上開二則刑事判決意旨，似可作前揭合理推論。 (四)、至於實務上判斷醫師是否有盡告知說明義務時，係以醫師能否提出簽名的同意書，作為證明其有盡告知說明義務之重要證據，且僅於病人能舉證證明醫師未盡實質說明義務，只有讓其形式上簽立同意書之可推翻同意書效力之例外情形下，方可認醫師有未盡告知說明義務之疏失，此由實務上相關判決所示見解可推得上述結論。 (五)、事實上，最好的說明應係讓病人可本於正確訊息作出最好決定，但又不至於驚恐到完全抗拒接受治療之程度，方是達到醫病關係最適當之平衡狀況，故就說明之程度及其效果另可參酌學者翁玉榮所稱說明範圍不可單只由法學觀念上加以考慮（即由病人之自己決定權衍生出充分之說明），亦應由醫學上加以考量。亦即，說明義務之效果不僅應達法律上之立法目的，更應達醫學上之目的。換言之，是否貫徹此義務固係由法學之角度加以評價，而有無達成此義務之效果，則應由醫學之角度加以評價；此端賴醫師之智慧，以期能於不損病人自主權益，又有利於醫療實施下，善盡其告知說明義務。 繼續教育考題 1. (C) 一、本件某甲若無告知某乙有何麻醉方式及各有何種副作用，以取得某乙同意，係違反說明義務，此係違反何種法律規定? A 民法第184條。 B 刑法第272條。 C 醫療法第63條。 D 醫師法第1條。 2. (D) 若本件某甲在刑事上不成立業務過失傷害罪，是否代表其亦不負民事責任? A 刑事業務過失傷害不成立，便不負民事賠償責任。 B 本件必須先審民事部份，方能進入刑事程序。 C 刑事與民事必須同時進行，紛爭方能一次解決。 D 民事過失責任與刑事過失責任不同，本件醫師亦有可能仍須負民事賠償責任。 3. (A) 本件某甲之過失與某乙所受之傷害間之可能因果關係為何? A 某乙所受之傷害係某甲違反說明義務所造成。 B 某乙所受之傷害係某甲違反利益迴避所造成。 C 某乙所受之傷害係某甲違反醫療專業技能所造成。 D 某乙所受之傷害係某甲違反不作為義務所造成。 4. (D) 醫療機構實施手術，下列何者係可以不向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人說明之事項？ A 手術原因。 B 手術成功率。 C 可能發生之併發症及危險。 D 過於專業或細部療法。 5. (B) 醫療院所應保存之書面記錄不包含下列何種項目? A 手術同意書。 B 意見調查表。 C 麻醉同意書。 D 病歷記錄。 6. (A) 病歷醫囑記錄應於多久時間內加以記錄？ A 立刻。 B 12小時。 C 24小時。 D 48小時。 7. (D) 某甲之過失造成某乙所受之傷害，某乙可請求之範圍？ A 勞動損失。 B 增加生活上費用。 C 精神慰藉金。 D 以上皆是。 8. (D) 何者非醫療法規所規範之義務，但仍有告知之義務？ A 親自診視。 B 製作病歷記錄。 C 轉診。 D 醫院之設備及醫師之專業能力。 9. (A) 下列何者非醫療糾紛之請求依據？ A 國家賠償。 B 侵權行為之損害賠償。 C 醫療契約之債務不履行賠償。 D 違反消保法之無過失責任。 10. (B) 病患對於醫療計畫有參與或拒絕之自主權是基於何種理由？ A 判斷醫術優劣。 B 病人有依自己決定權選擇自己命運，決定如何處理其身體之權利。 C 提升醫療品質。 D 避免醫療意外發生。