案例

【案例四三七】衛部爭字第1093403109號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。

理由依據全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。

卷證
申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】

審定理由

一、查卷附資料，渠等個案，分述如下:
(一) ○○○案
1.相關規定
(1)行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83 條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之通則七：「本保險處方用藥，需符合主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥品。」。
(2)系爭「REASON TABLETS (LYSOZYME)（AC22557100）」藥品許可證登載之適應症為：「慢性副鼻腔炎、呼吸器疾患、喀痰喀出困難、小手術時之術中術後出血（齒科、泌尿科領域）。」。
2.系爭項目為「REASON TABLETS (LYSOZYME)（AC22557100）」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0102A」，申請理由略稱：「病歷資料已達半頁A4，仍被說過於簡略?病人自從植牙後，牙齦一直腫脹，…予以Lysozyme(系爭藥品)。」，然系爭就醫日108年12 月10 日病歷紀錄堆疊，病情記載簡略，且病人診斷為「侵襲性牙周炎」等，與系爭藥品許可證所載之適應症不符，系爭用藥不符行為時藥品給付規定之通則七。
(二) ○○○案，系爭項目為「ULEXIN（AC22105100）」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0102A」，申請理由略稱：「病人鼻涕濃稠併鼻塞…和鼻竇附近壓痛，懷疑呼吸道感染已經併發急性鼻竇炎。」，依病歷紀錄，病人診斷為「急性全鼻竇炎」等，依病情記載：「S:Cough with sputum…nasal Obstruction since Yesterday」，發病症狀僅1日，尚無法支持急性全鼻竇炎之診斷，且病歷亦無申請理由主張「鼻竇附近壓痛」之相關記載，不足以支持使用系爭藥品之必要性。
(三) ○○○案，系爭項目為「ULEXIN（AC22105100）」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0102A」，依病歷紀錄，病人診斷為「急性全鼻竇炎」等，依病情記載：「S:Nasal Obstruction,NO cough」，未見發病日期，尚無法支持急性全鼻竇炎之診斷，不足以支持使用系爭藥品之必要性。
二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。

本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）

審定
主文	申請審議駁回。
事實	申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。
理由	依據	全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。
	卷證	申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】
	審定理由	一、查卷附資料，渠等個案，分述如下: (一) ○○○案 1.相關規定 (1)行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83 條附件六藥品給付規定(以下簡稱藥品給付規定)之通則七：「本保險處方用藥，需符合主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥品。」。 (2)系爭「REASON TABLETS (LYSOZYME)（AC22557100）」藥品許可證登載之適應症為：「慢性副鼻腔炎、呼吸器疾患、喀痰喀出困難、小手術時之術中術後出血（齒科、泌尿科領域）。」。 2.系爭項目為「REASON TABLETS (LYSOZYME)（AC22557100）」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0102A」，申請理由略稱：「病歷資料已達半頁A4，仍被說過於簡略?病人自從植牙後，牙齦一直腫脹，…予以Lysozyme(系爭藥品)。」，然系爭就醫日108年12 月10 日病歷紀錄堆疊，病情記載簡略，且病人診斷為「侵襲性牙周炎」等，與系爭藥品許可證所載之適應症不符，系爭用藥不符行為時藥品給付規定之通則七。 (二) ○○○案，系爭項目為「ULEXIN（AC22105100）」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0102A」，申請理由略稱：「病人鼻涕濃稠併鼻塞…和鼻竇附近壓痛，懷疑呼吸道感染已經併發急性鼻竇炎。」，依病歷紀錄，病人診斷為「急性全鼻竇炎」等，依病情記載：「S:Cough with sputum…nasal Obstruction since Yesterday」，發病症狀僅1日，尚無法支持急性全鼻竇炎之診斷，且病歷亦無申請理由主張「鼻竇附近壓痛」之相關記載，不足以支持使用系爭藥品之必要性。 (三) ○○○案，系爭項目為「ULEXIN（AC22105100）」，健保署初、複核意見為西醫專業審查不予支付理由代碼「0102A」，依病歷紀錄，病人診斷為「急性全鼻竇炎」等，依病情記載：「S:Nasal Obstruction,NO cough」，未見發病日期，尚無法支持急性全鼻竇炎之診斷，不足以支持使用系爭藥品之必要性。二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。
本件申請人如有不服，得提起給付訴訟，訴訟標的金額新臺幣40萬元以下者向臺灣臺北地方法院行政訴訟庭提起（地址：新北市新店區中興路1段248號）；逾新臺幣40萬元者向臺北高等行政法院提起（地址：臺北市士林區文林路725號）