案例

【案例四六六】衛部爭字第 1103403597號

審定

主文

申請審議駁回。

事實

一、境外就醫地點：大陸地區河南省新鄉醫學院○附屬醫院。
二、就醫原因：社區獲得性肺炎等。
三、就醫情形：110年1月13日至27日住院。
四、核定內容：本件經專業審查，認定非屬緊急傷病，
核定不予給付。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。
（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。
（三）改制前行政院衛生署
(於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部)
91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。
二、健保署提具意見本件經再送專業審查結果，認為咳嗽、咳痰 1 週，以社區獲得性肺炎（非重症）收治入院，由其病情及生命徵象，非屬急診需緊急就醫疾病範圍，仍維持原核定。
三、綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「入院記錄」、「病程記錄」、磁共振、CT 檢查報告單、檢驗報告單等相關資料影本顯示：
（一）申請人因咳嗽、咳痰伴聲音嘶啞、鼻塞，於 110 年 1 月 13 日住院，身體診察結果體溫 36.5℃、心跳 98 次/分、心律齊、呼吸 22 次/分、雙側呼吸運動正常、雙肺呼吸音清、血壓 121/78mmHg，診斷為「社區獲得性肺炎（非重症）」等，住院期間接受抗感染、化痰、排痰等治療，於 110 年 1 月 27 日出院，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，不足以佐證其就醫當時之病況符合全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所列之緊急傷病範圍，系爭住院即難認屬因不可預期之緊急傷病就醫。
（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 110 年 1 月 13 日至 27 日住院費用。
四、申請人主張其於新冠肺炎疫情期間，突有咳嗽、積痰、雙下肺異常，且細胞檢測異常 CRP 升高，提示身體存在不可預期之感染，且其反覆出現肺部嚴重感染，為求明確診斷其病因，立即住院檢測治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：
（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規 2 定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。
（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。
（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。
五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。
據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。

本件申請人如有不服，得於收受本審定書之次日起 30 日內向
衛生福利部(臺北市南港區忠孝東路 6 段 488 號)提起訴願。

審定
主文	申請審議駁回。
事實	一、境外就醫地點：大陸地區河南省新鄉醫學院○附屬醫院。二、就醫原因：社區獲得性肺炎等。三、就醫情形：110年1月13日至27日住院。四、核定內容：本件經專業審查，認定非屬緊急傷病，核定不予給付。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第 55 條第 2 款。（二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條。（三）改制前行政院衛生署 (於 102 年 7 月 23 日改制為衛生福利部) 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函。二、健保署提具意見本件經再送專業審查結果，認為咳嗽、咳痰 1 週，以社區獲得性肺炎（非重症）收治入院，由其病情及生命徵象，非屬急診需緊急就醫疾病範圍，仍維持原核定。三、綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「入院記錄」、「病程記錄」、磁共振、CT 檢查報告單、檢驗報告單等相關資料影本顯示：（一）申請人因咳嗽、咳痰伴聲音嘶啞、鼻塞，於 110 年 1 月 13 日住院，身體診察結果體溫 36.5℃、心跳 98 次/分、心律齊、呼吸 22 次/分、雙側呼吸運動正常、雙肺呼吸音清、血壓 121/78mmHg，診斷為「社區獲得性肺炎（非重症）」等，住院期間接受抗感染、化痰、排痰等治療，於 110 年 1 月 27 日出院，卷附就醫資料並無情況緊急之相關描述，不足以佐證其就醫當時之病況符合全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第 3 條所列之緊急傷病範圍，系爭住院即難認屬因不可預期之緊急傷病就醫。（二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退 110 年 1 月 13 日至 27 日住院費用。四、申請人主張其於新冠肺炎疫情期間，突有咳嗽、積痰、雙下肺異常，且細胞檢測異常 CRP 升高，提示身體存在不可預期之感染，且其反覆出現肺部嚴重感染，為求明確診斷其病因，立即住院檢測治療云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下：（一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第 55 條第 2 款及第 56 條第 2 項規 2 定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。（二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依改制前行政院衛生署 91 年 10 月 2 日衛署健保字第 0910060027 號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限。（三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為系爭住院非屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第 6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第 19 條第 1 項規定，審定如主文。