案例

【案例五０六】衛部爭字第1123402369號(權益案件)

審定

主文

原核定撤銷，由原核定機關依規定核發重大傷病證明。

事實

一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○醫院。
二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「末期腎疾病（診斷代碼：N186）」。
三、核定內容：
本件經審查醫師審查，認為○○○Cr：1-2mg/dL，毒素低，血液透析UF 量少(< 1Kg)，不符合全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。

理由

一、法令依據
（一）全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。
（二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第4項(一)。
二、健保署提具意見
該署依爭議審議所附資料再送專業審查，審查結果為○○○Cr：1-2 mg/dL，UF<1Kg，Albumin：2.3-2.4 g/dL，且所附X-ray大都為pleural effusion(肋膜積水)，無檢附尿液量檢查報告，不符合慢性腎衰竭需長期透析之申請條件。
三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明【再次】申請附表」、「透析護理治療紀錄」、「檢驗報告表」、手術記錄、胸部X 光照片等相關資料影本顯示：
（一）○○○於111年10月6日初次透析治療，111年12月24日完成永久性血管通路血液透析，其間於111年12月12日申准核發診斷病名為「末期腎疾病(N186)」之重大傷病證明，效期為3個月至112年3月11日屆滿，乃於112年3月14日再次申請核發未果後，於112年5月4日提出申復，仍未獲同意。
（二）次依據卷附「透析護理治療紀錄」記載，○○○於111年12月24日至112年3月11日期間維持每週2或3次透析治療，未能脫離透析達7日以上且持續近3個月，符合末期腎疾病需長期透析治療，依臨床經驗，可再給予3個月效期之重大傷病證明。
（三）綜合判斷：同意核發效期3個月之重大傷病證明。
四、綜上，健保署未准同意發給重大傷病證明，即有未洽，爰將原核定撤銷，由原核定機關依規定核發重大傷病證明。

據上論結，本件申請為有理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19 條第2 項規定，審定如主文。

審定
主文	原核定撤銷，由原核定機關依規定核發重大傷病證明。
事實	一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○醫院。二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「末期腎疾病（診斷代碼：N186）」。三、核定內容：本件經審查醫師審查，認為○○○Cr：1-2mg/dL，毒素低，血液透析UF 量少(< 1Kg)，不符合全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。
理由	一、法令依據（一）全民健康保險法第48條第1項第1款及第2項。（二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2條第1項之附表一全民健康保險重大傷病項目第4項(一)。二、健保署提具意見該署依爭議審議所附資料再送專業審查，審查結果為○○○Cr：1-2 mg/dL，UF<1Kg，Albumin：2.3-2.4 g/dL，且所附X-ray大都為pleural effusion(肋膜積水)，無檢附尿液量檢查報告，不符合慢性腎衰竭需長期透析之申請條件。三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷證明書」、「全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明【再次】申請附表」、「透析護理治療紀錄」、「檢驗報告表」、手術記錄、胸部X 光照片等相關資料影本顯示：（一）○○○於111年10月6日初次透析治療，111年12月24日完成永久性血管通路血液透析，其間於111年12月12日申准核發診斷病名為「末期腎疾病(N186)」之重大傷病證明，效期為3個月至112年3月11日屆滿，乃於112年3月14日再次申請核發未果後，於112年5月4日提出申復，仍未獲同意。（二）次依據卷附「透析護理治療紀錄」記載，○○○於111年12月24日至112年3月11日期間維持每週2或3次透析治療，未能脫離透析達7日以上且持續近3個月，符合末期腎疾病需長期透析治療，依臨床經驗，可再給予3個月效期之重大傷病證明。（三）綜合判斷：同意核發效期3個月之重大傷病證明。四、綜上，健保署未准同意發給重大傷病證明，即有未洽，爰將原核定撤銷，由原核定機關依規定核發重大傷病證明。據上論結，本件申請為有理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19 條第2 項規定，審定如主文。