全民健保爭議案例審議說明
案例五六一
發佈時間：115/02/01
【案例五六一】 衛部爭字第1143405062號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 |
一、原核定關於重新核定核退申請人於114年7月4日至7日住院就醫自付之醫療費用計新臺幣2萬484元部分申請審議不受理。 二、其餘申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：冰島○、○ UNIVERSITY HOSPITAL等。 二、就醫原因：呼吸困難等(依健保署意見書記載)。 三、就醫情形：114年7月4日至7日及7月7日至8日計2次住院。 四、醫療費用：114年7月4日至7日住院費用折合新臺幣（下同）26萬9,468元，114年7月7日至8日住院缺收據，不列計金額。 五、核定內容： （一）114年7月4日至7日住院：經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。 （二）114年7月7日至8日住院：未檢附醫療費用收據，該署前於114年9月17日以健保北字第○號函通知補件，申請人聲明無法補件，該署逕依現有書據審核，核定不予給付。 六、申請人主張其於114年7月4日因胸悶呼吸困難就診，血氧飽和度已降至67%，只能仰賴氣氣治療，肺部電腦電層顯示雙肺瀰漫性磨玻璃樣變化，醫師告知應是新冠病毒229E陽性，持續治療至7月7日轉診至國立大學醫院住院，於114年7月8日因病情好轉辦理出院云云，向本部申請審議。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款。 （二）全民健康保險法第55條第2款。 （三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第5條第1項、附表暨第2項、第6條第1項第2款及第2項。 （四）健保署114年7月31日健保醫字第1140663411號公告。 二、關於114年7月4日至7日住院部分 （一）關於住院費用計2萬484元部分此部分申請人於114年10月7日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意依該署公告「114年7、8、9月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日6,828元，補核退此次住院費用2萬484元(6,828元X3=20,484元)，並於114年10月23日以受理號碼○全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申請人，則此部分申請爭議審議標的已不存在。 （二）關於其餘住院費用差額計24萬8,984元(269,468元-20,484元=248,984元)部分此部分係該次住院費用中超過核退上限之醫療費用，健保署未准核退，於法並無不合。 三、關於114年7月7日至8日住院部分 （一）按全民健康保險法第56條第2項授權訂定之全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第5條第1項附表明訂：「申請核退醫療費用時應檢具之書據：二、醫療費用收據正本及費用明細。三、診斷書或證明文件。」，是保險對象申請核退醫療費用，應檢具收據正本、費用明細及診斷書或證明文件，始得向健保署申請核退醫療費用。 （二）申請人114年7月7日至8日住院就醫，所附資料僅有醫療報告(含中文翻譯)，並未檢附醫療費用收據、費用明細供核，經健保署於114年9月17日以健保北字第○號函通知申請人補件，申請人於114年9月19日郵寄聲明「其住院費用在冰島南部的○醫院出院時114.07.07已付清住院費用，而轉診至冰島○醫院出院時114.07.08醫院未收取任何費用故無費用收據正本及費用明細」等語，則此部分健保署逕依現有資料審查，核定不予給付，於法尚無不合。 四、綜上，原核定關於重新核定核退申請人114年7月4日至7日住院費用計2萬484元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用部分，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。 據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第1項規定，審定如主文。 |