全民健保爭議案例審議說明
案例五六三
發佈時間：115/03/01
【案例五六三】 衛部爭字第1143403639號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 | 申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、開立重大傷病證明申請書之院所：○○醫院 二、申請核發重大傷病證明之診斷病名：「第一型糖尿病，未伴有併發症」(ICD-10-CM：E109)。 三、核定內容： 本件經審查醫師審查，認為110 年3 月(當時50 歲)因三多一少症狀且Alc：11.6%於○○醫院診斷糖尿病，使用三種口服降糖藥物合併基礎胰島素治療至110 年11 月HbAlc：9.1%，期間未定期追蹤且未有糖尿病酮酸血症發生，直至111 年5 月7 日回○○醫院(病歷記載長時間未回診)，不能排除為LADA(成人隱匿性免疫性糖尿病)，與全民健保重大傷病所謂之第一型糖尿病不完全符合，不符全民健保重大傷病項目，不同意發給重大傷病證明。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險法第48 條第1 項第1 款及第2 項。 （二）全民健康保險保險對象免自行負擔費用辦法第2 條之附表一全民健康保險重大傷病項目第7 項（二）。 二、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見、卷附「診斷證明書」(○○醫院、○○診所)、「門診初診病歷紀錄」(○○醫院113 年11 月4日) 、「門診病歷紀錄」(○○醫院門診日期為113 年11 月18 日至114 年5 月5 日)、「檢驗報告」(○○醫院、○○醫院)、「檢驗報告單」(○○醫事檢驗所，GAD autoantibody、Anti-1A2)、「門診紀錄單」(○○醫院，門診日期為110 年3 月6 日至5 月7 日)等就醫資料影本及健保署意見書顯示： （一）健保署提具意見 1.本件申請人申請爭議審議，案經健保署再送請專業審查，審查意見為：申請人雖剩餘胰島素功能不足且有自體免疫抗體，但發病年齡較長(>30 歲)，且有3 年期間僅以基礎胰島素+口服藥治療，未有糖尿病酮酸中毒血症，故未完全符合第一型糖尿病診斷共識之必要條件「臨床特徵符合第一型糖尿病表現」。 2.本案經送核、送核補件、申復、申復補件與補件再審、經提爭議審議再審，計6 次專業審查，皆認定不符全民健康保險重大傷病「第一型糖尿病，未伴有併發症」發證條件。 （二）案經本部委請醫療專家審查卷附就醫資料影本及上開健保署意見，認為申請人之病情無法完全排除為LADA(成人隱匿性自體免疫性糖尿病)之可能，其病況不符合本保險重大傷病項目所訂「胰島素依賴型糖尿病(Type 1 diabetes mellitus)」之條件，同意健保署意見，不同意核發重大傷病證明。 三、綜上，健保署不同意核發重大傷病證明，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6 條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19 條第1 項規定，審定如主文。 |