全民健保爭議案例審議說明
案例五五五
發佈時間：114/11/02
【案例五五五】 衛部爭字第1143404363號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 |
一、原核定關於重新核定核退申請人於114年6月2日至6日住院就醫自付之醫療費用計新臺幣2萬5,584元部分申請審議不受理。 二、其餘申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：大陸地區廣東省深圳市○醫院。 二、就醫原因：膽囊結石伴急性壞疽性膽囊炎等(依健保署意見書記載)。 三、就醫情形：114年6月2日至6日住院。 四、醫療費用：計折合新臺幣(下同)6萬3,736元。 五、核定內容：本件經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款。 （二）全民健康保險法第55條第2款。 （三）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第6條第1項第2款及第2項。 （四）健保署114年4月11日健保醫字第1140661642號公告。 二、關於醫療費用2萬5,584元部分 此部分申請人於114年8月21日(本部收文日)申請審議後，業經健保署重新核定，同意按健保署公告之「114年4、5、6月份全民健康保險臺灣地區外自墊醫療費用核退上限」，住院每日6,396元，補核退4日住院費用計2萬5,584元(6,396元X4=25,584元，沖抵保險費欠費金額1,652元後，實際核付金額為2萬3,932元)，並於114年9月4日以受理號碼○全民健康保險自墊醫療費用核退核定通知書通知申請人在案，則此部分申請爭議審議標的已不存在。 三、關於其餘未准核退之醫療費用差額3萬8,152元（63,736元-25,584元=38,152元）部分 此部分係申請人系爭住院費用中超過核退上限之醫療費用計3萬8,152元，健保署未准核退，於法並無不合。 四、綜上，原核定關於重新核定核退醫療費用計2萬5,584元部分，申請爭議審議之標的已不存在，應不予受理；其餘醫療費用，健保署未准核退，並無不合，原核定關於此部分應予維持。 據上論結，本件申請為部分不受理，部分無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第18條第1項第4款暨第19條第1項規定，審定如主文。 |