全民健保爭議案例審議說明
案例五五九
發佈時間：115/01/01
【案例五五九】 衛部爭字第1143404070號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 | 申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：美國○ HEALTH SYSTEM等。 二、就醫原因及就醫情形：於113年9月18日至114年2月6日期間因心律不整等心血管疾病就醫(依健保署意見書記載)。 三、核定內容： 申請人申請核退醫療費用，該署前於114年3月13日以健保高費三字第○號書函通知補件在案，本案迄未接獲申請人之補件，且逾2個月之補件期限，該署依現有書據逕行審核，核定不予給付。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項。 （二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第5條第1項及附表暨第2項。 二、按全民健康保險法第56條第2項授權訂定之全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第5條第1項附表明訂：「申請核退醫療費用時應檢具之書據：二、醫療費用收據正本及費用明細。三、診斷書或證明文件。」，是保險對象申請核退醫療費用，應檢具收據正本及診斷證明文件等資料，始得向健保署申請核退醫療費用，倘申請書據不全者，保險對象應自健保署通知之日起2個月內補件，屆期未補件者，健保署逕依所送書據進行審核，合先敘明。 三、本件經審查卷附資料及健保署意見書顯示，申請人於114年2月27日(健保署受理日)向健保署申請核退系爭113年9月18日至114年2月6日期間就醫之醫療費用，惟僅檢附「Hospital Billing Statement」(醫院帳單)、「Payment Receipt」、「Receipt」、「STATEMENT」、信用卡付款等資料，並未一併檢附醫療費用收據正本及診斷書或證明文件供核，經健保署以114年3月13日健保高費三字第○號書函通知申請人於通知之日起2個月內補件（請申請人依就醫日，自行歸納相關檢驗檢查、藥費金額，並提供就醫日診斷書及各項繳費證明文件），惟申請人並未於期限內補件，健保署依現有書據逕行審核，核定不予給付，尚無不合。 四、申請人主張其114年3月初已出境，一直試著用電子郵件企圖聯絡健保署承辦人，可是都退回，其113年9月18日、30日、10月2日、3日、10日、14日、17日、25日、11月8日、22日、114年1月6日及2月6日就醫，總共費用美金1,684.93元，其盡力附上最相關的就醫文件影本云云，業經健保署意見書陳明，略以申請人於爭議審議時始提出繳費證明，惟仍未提供國外自墊醫療費用核退應檢附之申請文件，如：實際看診日期、看診病歷紀錄（檢查、給藥內容）或診斷書等書據，僅依申請人檢附之繳費證明，無法辨識實際看診日期及就醫診斷治療內容，爰維持原議，不予給付等語，所稱核難執為本案之論據。 五、綜上，健保署函復申請人，略以本件經該署通知申請人補件，惟未接獲申請人之補件，且逾2個月之補件期限，該署依現有書據逕行審核，核定不予給付等語，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。 |