全民健保爭議案例審議說明
案例五五六
發佈時間：114/11/03
【案例五五六】 衛部爭字第1143404034號(權益案件)
| 審定 | |
| 主文 | 申請審議駁回。 |
| 事實 |
一、境外就醫地點：日本澀谷○皮膚科醫院。 二、就醫原因：下肢蟲咬傷併發二次感染。 三、就醫情形：114年5月14日門診。 四、核定內容：本件經專業審查，認定非屬不可預期之緊急傷病，核定不予給付。 |
| 理由 |
一、法令依據 （一）全民健康保險法第55條第2款。 （二）全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條。 （三）本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函。 二、健保署提具意見 為維護保險對象權益，該署復依申請人爭議審議申請書補述事實及理由、相關證據文件，再送專業審查，仍認定非屬不可預期之緊急傷病，仍維持原核定，不同意給付。 三、本件經綜整本部委請醫療專家審查意見及卷附「診斷書」、照片圖片等相關就醫資料影本顯示： （一）申請人於114年5月14日門診就醫，經診斷為「下肢蟲刺症二次感染」，接受藥物治療，卷附「診斷書」除診斷病名外，並無主訴、身體診察結果之相關記載或情況緊急之相關描述，不足以佐證其就醫當時之病情或診斷屬全民健康保險自墊醫療費用核退辦法第3條所定之緊急傷病範圍，無由認屬因不可預期之緊急傷病而就醫。 （二）綜合判斷：同意健保署意見，不予核退114年5月14日門診費用。 四、申請人主張其因意外被不明蟲子攻擊叮咬，傷口週圍開始出現紅腫熱痛等症狀，範圍也不斷擴大，先到藥妝店買蚊蟲藥塗抹，但未見緩解，愈來愈疼痛且紅腫範圍持續增大，不得已才到當地醫療院所就診服藥云云，惟所稱核難執為本案之論據，分述如下： （一）查全民健康保險係強制性社會保險，雖肩負著保障全體國民健康之使命，惟基於財源之有限性與醫療資源分配正義性，以保險醫事服務機構所提供之適切、合理而有必要之基本醫療照護為前提。我國考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，乃於全民健康保險法第55條第2款及第56條第2項規定：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：二、於臺灣地區外，因罹患保險人公告之特殊傷病、發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫；其核退之金額，不得高於主管機關規定之上限。」、「保險對象申請核退自墊醫療費用應檢具之證明文件、核退基準與核退程序及其他應遵行事項之辦法，由主管機關定之。」，本部改制前行政院衛生署遂按上開法律授權訂定「全民健康保險自墊醫療費用核退辦法」，先予敘明。 （二）依前開規定，保險對象至非本保險醫療機構就醫，以發生不可預期之緊急傷病或緊急分娩，須在當地醫事服務機構立即就醫者，始得申請核退醫療費用，該核退內容自亦以適切、合理而有必要之緊急處置為限，又依本部改制前行政院衛生署91年10月2日衛署健保字第0910060027號函釋意旨，前揭核退辦法並賦予保險人對臺灣地區外之核退案件，依例外從嚴之法理，有審核其醫療是否適當且合理之權限，亦有臺北高等行政法院100年度簡字第767號判決及臺灣士林地方法院107年度簡字第20號行政訴訟判決可資參照。 （三）本件除經有審核權限之機關健保署審查判斷外，本部復依前開規定，再委請醫療專家就申請人檢附之前開就醫資料專業判斷結果，亦認為系爭門診無由認定屬因不可預期之緊急傷病而就醫，已如前述，申請人所稱，核有誤解。 五、綜上，健保署未准核退系爭醫療費用，並無不合，原核定應予維持。 據上論結，本件申請為無理由，爰依全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第19條第1項規定，審定如主文。 |