全民健保爭議案例審議說明
案例五五三
發佈時間：114/10/01
【案例五五三】 衛部爭字第1143402487號
| 審定 | ||
| 主文 | 申請審議駁回。 | |
| 事實 | 申請人以其請求事項不服健保署之複核為由，申請審議，本部依申請人檢附到部之現有相關病歷資料審議。 | |
| 理由 | 依據 | 全民健康保險法第6條及全民健康保險爭議事項審議辦法第23條之規定。 |
| 卷證 | 申請書及所附相關文件資料【該所附相關文件資料，若係於申請爭議審議階段始提出者，該新提出之資料，本部依全民健康保險醫療費用審查注意事項總則貳、一、（四）5.前段規定意旨，不予認列。】 | |
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審定 理由 |
一、查卷附資料，渠等個案，分述如下： (一) ○○○案 1、相關規定 行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條附件六藥品給付規定5.1.糖尿病用藥 「2.使用條件： (5)第二型糖尿病病人使用之口服降血糖藥物成分，以最多四種(含四種)為限。」。 2、系爭項目為「Dibose F.C. Tablets "Y.C."（AC48855100）」，健保署初、複核意見皆為「口服降血糖藥(已)超過4種」，依病歷紀錄，病人因general weakness and vomiting(誤植為vomitting)，於113年10月21日至28日入住申請人醫院接受診療，入院診斷為「Diabetic ketoacidosis」等，申請理由雖略稱：「病人…雙側腎盂腎炎…糖尿病酮酸中毒…口服糖尿病藥未超過四種…」，惟依113年10月28日「病程記錄」記載:「…P:…Trajenta Duo(Linagliptin+ Metformin)…Acarbose(dibose)…Pioglitazone (glitis) …Glimet (Glimepiride+ metformin)…」，顯示口服降血糖藥物成分已超過4種，同意健保署意見，健保署原給付藥品項目及數量，已足敷診療所需。 (二) ○○○案 1、相關規定 (1)行為時全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第18條第1項第4款、第2項 「保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：四、申報資料填載之完整性及正確性。」。 「保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。」。 (2)行為時全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第七部第一章Tw-DRGs支付通則 「十四、DRG案件使用符合『全民健保尚未納入給付特材管理作業要點』之『全民健保尚未納入給付特材品項表』(下稱品項表)所列特材，保險醫事服務機構收費及健保申報方式如下： (二)如收取特材自付費用，保險醫事服務機構於申報DRG時，應扣除被品項表特材替代之健保給付特材之支付點數，且應併同醫療費用申報。對照檔請參閱保險人全球資訊網公布之『全民健保尚未納入給付特殊材料品項與替代健保給付特材品項對照檔』。 (三)併同醫療費用申報資料：品項表（含不給付項目及不符適應症之個案）之品項代碼、單價、數量、收取特材自付費用總金額；被替代之健保給付特材品項代碼、單價、數量及支付點數。」。 2、系爭項目為「其他骨骼、肌肉系統及結締組織手術，無合併症或併發症（Tw-DRGs碼:23402）」，健保署初、複核意見皆為「使用自費(F)特材(骨水泥，此病人不符合該品項健保申報或事審條件)，未申報取代相關健保(D)品項，違反DRG給付相關規定，全案不給付」，依病歷紀錄，病人因lower back painful disability with Rt thigh soreness and weakness，於113年10月22日至24日入住申請人醫院接受診療，入院診斷為「L3-L4-L5 DDD and DJD with spinal stenosis」等，申請理由雖略稱：「病人…積極醫治…恢復良好…」，惟依「特約醫事服務機構住院醫療服務醫令清單」及使用日期113年10月23日「新進醫材明細表」顯示，病人自費品項名稱為"TEKNIMED" HIGH V+ SPINAL CEMENT SYSTEM(FBA03T321K63)，申請人未申報被替代之健保給付特材項目(醫令類別D)，顯示申報資料填載不完整，健保署依前揭規定，不予給付系爭項目，核屬有據。 二、綜上，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。 |
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